Πρωκτικό ρωγμή
Γενική Χειρουργική

Πρωκτικό ρωγμή

Αυτό το άρθρο είναι για Ιατρικοί επαγγελματίες

Τα άρθρα επαγγελματικής αναφοράς είναι σχεδιασμένα για χρήση από επαγγελματίες υγείας. Είναι γραμμένα από τους γιατρούς του Ηνωμένου Βασιλείου και βασίζονται σε ερευνητικά στοιχεία, UK και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Μπορείτε να βρείτε το Πρωκτικό ρωγμή άρθρο πιο χρήσιμο, ή ένα από τα άλλα μας άρθρα υγείας.

Πρωκτικό ρωγμή

  • Επιδημιολογία
  • Αιτιολογία
  • Παρουσίαση
  • Διαφορική διάγνωση
  • Διαχείριση
  • Πρόγνωση

Ενα πρωκτική σχισμή είναι ένα δάκρυ στο βλεννογόνο του πρωκτικού καναλιού, ακριβώς μέσα στο πρωκτικό περιθώριο. Πρόκειται για μια κοινή κατάσταση που προκαλεί πόνο στην αφόδευση σε ενήλικες και παιδιά. Οι περισσότερες πρωκτικές σχισμές ανταποκρίνονται καλά στη συντηρητική ή τοπική διαχείριση. Σε περιπτώσεις ανθεκτικών περιπτώσεων μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση.

Επιδημιολογία1, 2

  • Το πρωκτικό ρήγμα είναι γνωστό ότι είναι μια κοινή πάθηση. Δεν υπάρχουν πρόσφατα αριθμητικά στοιχεία επικράτησης, αλλά θεωρείται ότι έχουν συνολική επίπτωση περίπου 11%.
  • Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών. Ωστόσο, είναι συνηθέστερη μεταξύ της δεύτερης και της τέταρτης δεκαετίας. Οι πρωκτικές ρινικές σχισμές είναι λιγότερο συχνές στους ηλικιωμένους.
  • Ο επιπολασμός είναι ίσος μεταξύ ανδρών και γυναικών.
  • Οι οξείες ρωγμές είναι πιο συχνές από τις χρόνιες σχισμές.

Αιτιολογία1, 2

Οι πρωκτικές ρωγμές μπορούν να ταξινομηθούν ως:

  • Οξεία: παρών για λιγότερο από έξι εβδομάδες.
  • Χρόνια: παρουσιάζεται για έξι εβδομάδες ή περισσότερο.

Μπορούν επίσης να ταξινομηθούν ως:

  • Πρωτογενής: καμία προφανής αιτία.
  • Δευτεροβάθμια: λόγω μιας υποκείμενης κατάστασης. Για παράδειγμα:
    • Δυσκοιλιότητα - ένα σκληρό σκαμνί σκίζει τον πρωκτό βλεννογόνο καθώς περνάει.
    • Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου - εξελκισμό ως μέρος της φλεγμονώδους διαδικασίας.
    • Σεξουαλικά μεταδιδόμενη μόλυνση
    • Από του ορθού κακοήθεια.

Η αιτιολογία των πρωτογενών ρινικών σχισμών δεν είναι απολύτως σαφής. Είναι γνωστό ότι σχετίζονται με αυξημένο πρωκτικό τόνο, αν και η αιτία αυτού είναι άγνωστη. Η επακόλουθη σχετική ισχαιμία εμποδίζει τη διαδικασία επούλωσης. Στα παιδιά ιδιαίτερα, η παρακράτηση σκαμνιού για την αποφυγή του πόνου μπορεί να επιδεινώσει τη δυσκοιλιότητα και να επιδεινώσει το πρόβλημα. Οι επιλογές διαχείρισης στοχεύουν στη μείωση του πρωτονικού τόνου.

Οι πρωτογενείς ρωγμές είναι συνήθως καλοήθεις και βρίσκονται στην οπίσθια ή πρόσθια θέση. Οι δευτερεύουσες ρωγμές είναι πλευρικές ή πολλαπλές3.

Παρουσίαση1, 2

Η διάγνωση γίνεται συνήθως με ιστορικό και φυσική εξέταση. Ωστόσο, μερικές φορές απαιτούνται περαιτέρω έρευνες3.

Συμπτώματα

Ο πρωκτικός πόνος εμφανίζεται στην αφόδευση, που παραδοσιακά περιγράφεται ως αίσθηση σαν να περνάει θραύσματα από γυαλί. Ο πόνος μπορεί να παραμείνει για αρκετές ώρες μετά το πέρασμα του σκαμνιού.

Μπορεί να υπάρχει αιμορραγία κατά τη διέλευση των σκαμνιών. Εάν υπάρχει, θεωρείται ως λαμπερό κόκκινο αίμα στο σκαμνί ή χαρτί υγείας.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη το ιστορικό:

  • Συνήθεια του εντέρου - δυσκοιλιότητα, διάρροια, πρόσφατη αλλαγή.
  • Συσχετισμένα συμπτώματα - κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, από του ορθού.
  • Οικογενειακό ιστορικό που σχετίζεται με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και παχέος εντέρου.

Έχετε υπόψη σας τη δυνατότητα σεξουαλικής κακοποίησης στα παιδιά, ειδικά αν δεν υπάρχει ιστορικό περνώντας σκληρά κόπρανα και δεν υπάρχουν άλλες αιτίες.

Εξέταση

Εξετάστε την κοιλιακή χώρα, ψηλαφώντας για μάζες, οργανομεγαλία και φόρτωση κοπράνων.

Η σχισμή μπορεί να παρατηρηθεί κατά την εξωτερική εξέταση του πρωκτού. Συνήθως έχει τη μορφή γραμμικού διαχωρισμού του βλεννογόνου. Μερικώς χωρίστε τους γλουτούς. αν το πρωκτικό σπασμό εμποδίζει την άποψη της σχισμής, μπορεί να βοηθήσει ελαφρά πίεση στο περιθώριο του πρωκτού. Η πλειονότητα των ρωγμών είναι οπίσθια και στη μέση γραμμή. Μην επιχειρήσετε μια ψηφιακή εξέταση ορθού (DRE) κατά τη στιγμή της παρουσίασης, καθώς αυτό είναι πολύ οδυνηρό παρουσία οξείας ρινικής σχισμής. Εάν τα χαρακτηριστικά του ιστορικού υποδηλώνουν την ανάγκη για DRE, αυτό μπορεί να γίνει σε μεταγενέστερη ημερομηνία μετά από θεραπεία ή με αναλγησία / αναισθησία, αν χρειαστεί.

Οι οξείες ρωγμές έχουν σαφείς άκρες και είναι γραμμικές. Οι χρόνιες ρωγμές τείνουν να είναι βαθύτερες και συχνά συνδέονται με μια εξωτερική δερματική ετικέτα στο απομακρυσμένο άκρο. Μπορεί να υπάρχουν ορατές ίνες του εσωτερικού μυελού σφιγκτήρα στη βάση της σχισμής. Οι δευτερεύουσες ρωγμές είναι πιθανότερο να είναι πολλαπλές, πλευρικές ή να έχουν οριοθετημένη οριοθέτηση.

Η διάγνωση είναι κλινική και η περαιτέρω διερεύνηση απαιτείται μόνο εάν υπάρχουν χαρακτηριστικά υποκείμενης παθολογίας.

Διαφορική διάγνωση4

Η εμφάνιση είναι διαγνωστική αλλά άλλες αιτίες του ανορθικού πόνου περιλαμβάνουν:

  • Αιμορροΐδες - ιδιαίτερα εάν θρομβωθούν.
  • Απόστημα.
  • Proctitis.
  • Περιστασιακή σήψη.
  • Proctalgia fugax.

Διαχείριση1

Η διαχείριση των πρωτογενών ρινικών σχισμών είναι γενικά μη-λειτουργική και περιλαμβάνει αυξημένες διαιτητικές ίνες, θερμά λουτρά, τοπικές αλοιφές και ενέσεις αλλαντοτοξίνης. Εάν αυτές οι θεραπείες είναι αναποτελεσματικές τότε μπορεί να εξεταστεί η χειρουργική επέμβαση. Οι δευτερογενείς ρινικές σχισμές απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση3.

Γενικός

  • Συμβουλέψτε ενήλικες και παιδιά με ρινική σχισμή να λάβουν μέτρα για να κρατήσουν τα κόπρανα τακτικά και μαλακά:
    • Επαρκής πρόσληψη υγρών.
    • Αύξηση της περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες στη διατροφή (δημητριακά ολικής αλέσεως, λαχανικά και φρούτα). Οι ενήλικες πρέπει να επιδιώκουν 18-30 γραμμάρια ινών την ημέρα.
    • Εξετάστε τη χρήση καθαρτικού. Χρησιμοποιήστε καθαρτικά καθαρτικά (π.χ. ισπαγκούλα) για ενήλικες και ωσμωτικά καθαρτικά (π.χ. λακτουλόζη) για παιδιά.
  • Συμβουλευτείτε για την ανακούφιση από τον πόνο (βλ. Παρακάτω).
  • Αντιμετωπίστε (ή ανατρέξτε) τις βασικές συνθήκες.

Ανακούφιση από τον πόνο5

Οι επιλογές στην πρωτοβάθμια περίθαλψη περιλαμβάνουν:

  • Απλή από του στόματος αναλγησία. Παρακεταμόλη ή ιβουπροφαίνη όπως απαιτείται.
  • Ζεστά λουτρά.
  • Εξετάστε τη συνταγογράφηση αλοιφής γλυκερυλοτρανικού (GTN):
    • Για τους ενήλικες που είχαν σχισμή για πάνω από μία εβδομάδα χωρίς βελτίωση. (Χρήση για παιδιά που συμβουλεύονται μόνο σε δευτεροβάθμια περίθαλψη.)
    • Εφαρμόστε δύο φορές την ημέρα για έως και οκτώ εβδομάδες.
    • Το GTN χαλαρώνει τους λείους μυς, μειώνοντας έτσι τον πρωκτικό τόνο.
    • Οι ανασκοπήσεις του Cochrane υποδηλώνουν ότι ο ρυθμός σκλήρυνσης είναι οριακά πιο αποτελεσματικός από το εικονικό φάρμακο σε οξείες ή χρόνιες ρωγμές.
    • Το 30% έχει πονοκέφαλο ως παρενέργεια.
    • Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 0,4% GTN αλοιφή (Rectogesic®) είναι το μόνο αδειοδοτημένο τοπικό GTN για την ρωγμή των πρωκτών. Το 0,2% μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό και με λιγότερες παρενέργειες, αλλά επί του παρόντος είναι «χωρίς άδεια χρήσης» και πρέπει να γίνει από τον φαρμακοποιό6.
  • Εξετάστε τη συνταγογράφηση ενός τοπικού αναισθητικού:
    • Για τους ενήλικες με ακραίο πόνο - π.χ. 1-2 ml λιδοκαΐνης που εφαρμόζονται όπως απαιτείται προτού περάσουν ένα σκαμνί.
    • Χρησιμοποιήστε το για μέγιστο διάστημα 14 ημερών.

Παραπομπή

  • Ανατρέξτε στα παιδιά με μια ρωγμή του πρωκτού που δεν έχει επουλωθεί μέσα σε δύο εβδομάδες.
  • Ανατρέξτε στους ενήλικες με συνεχή πόνο που δεν έχει επιλυθεί εντός 6-8 εβδομάδων.
  • Ανατρέξτε στους ενήλικες που δεν έχουν συμπτώματα αλλά των οποίων η ρωγμή του πρωκτού είναι ακόμη παρούσα μετά από 12-16 εβδομάδες.
  • Εξετάστε προηγούμενη παραπομπή στους ηλικιωμένους, καθώς είναι μια λιγότερο κοινή συνθήκη σε αυτήν την ομάδα και υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθειας.

Διαχείριση δευτεροβάθμιας περίθαλψης: ιατρική5

Στη δευτεροβάθμια περίθαλψη, άλλες επιλογές ιατρικής θεραπείας που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι:

  • Τοπικό διλτιαζέμ 2%:
    • Καταστολέας διαύλου ασβεστίου που προκαλεί αγγειοδιαστολή και χαλάρωση λείων μυών.
    • Οι δοκιμές δείχνουν ίση αποτελεσματικότητα με το GTN αλλά με μικρότερο κίνδυνο κεφαλαλγίας και υποτροπής της σχισμής7.
    • Η χρόνια ρωγμή του πρωκτού είναι μη αποδεδειγμένη ένδειξη για το diltiazem στο Ηνωμένο Βασίλειο, η οποία μπορεί να εξεταστεί πριν από τη χειρουργική επέμβαση8, 9.
  • Νιφεδιπίνη:
    • Επίσης, ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου.
    • Έχει μελετηθεί τόσο στοματικά όσο και τοπικά και έχει αποδειχθεί ότι έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με το GTN ή το diltiazem. Ωστόσο, δεν είναι διαθέσιμη στο Ηνωμένο Βασίλειο τοπική και στοματική θεραπεία (χωρίς άδεια) συνδέεται με περισσότερες παρενέργειες.
  • Βοτουλινική τοξίνη:
    • Παρόμοιο ποσοστό επούλωσης με το GTN, αλλά πιο ακριβό.
    • Το ποσοστό επανάληψης μπορεί να είναι υψηλότερο από ό, τι με άλλες επιλογές.
    • Μπορεί να υπάρχει προσωρινή ακράτεια των επίπεδων και περιστασιακά περιττώματα ως παρενέργεια.
    • Αυτήν την περίοδο μια μη επιτρεπόμενη θεραπεία στο Ηνωμένο Βασίλειο για αυτήν την ένδειξη10.
  • Άλλοι, με πιθανή υπόσχεση σύμφωνα με την τελευταία ανασκόπηση του Cochrane, είναι το sildenafil και το πετρέλαιο του σκελετού, αλλά χρειάζονται περαιτέρω μελέτες.

Διαχείριση δευτεροβάθμιας φροντίδας: χειρουργική2, 11

Η χειρουργική στοχεύει στη μείωση του ηρεμίας του πρωκτικού τόνου, βελτιώνοντας έτσι την παροχή αίματος και ενισχύοντας έτσι την επούλωση. Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

  • Πλευρική εσωτερική σφιγκτηροτομία:
    • Διαδικασία επιλογής12.
    • Φαίνεται ότι είναι πιο αποτελεσματική από την ιατρική διαχείριση, με ρυθμό θεραπείας μέχρι και 85%.
    • Μπορούν να ακολουθήσουν σημαντικά ζητήματα ηρεμίας, με έως 30% να έχουν ακράτεια επίπεδου, 20% λεκέδες και 3-10% επεισόδια διαρροής. Επομένως, αυτό ισχύει μόνο για εκείνους στους οποίους η ιατρική παρέμβαση απέτυχε.
    • Οι ανοικτές ή κλειστές προσεγγίσεις φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικές.
  • Η οπίσθια εσωτερική σφιγκτηροτομία
  • Διμερής εσωτερική σφιγκτηροτομία. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την αποτελεσματικότητα.
  • Προγενέστερη οδοντοστοιχία
  • Η ουλίτιδα - μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την ένεση botulinum toxin. Η δερματική ετικέτα απομακρύνεται μαζί με τα ινώδη άκρα της σχισμής.
  • Εγχειρίδιο πρωκτική τέντωμα. Η επισκόπηση του Cochrane συνιστά να εγκαταλειφθεί αυτή η διαδικασία για τη διαχείριση της χρόνιας ρινικής σχισμής.

Η χειρουργική επέμβαση σπάνια ενδείκνυται σε παιδιά, τα οποία συνήθως ανταποκρίνονται σε συντηρητικά μέτρα ή, ελλείψει αυτού, σε τοπικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη δευτεροβάθμια φροντίδα.

Πρόγνωση1

  • Οι πιο οξείες ρινικές σχισμές θεραπεύονται μέσα σε δύο εβδομάδες με συντηρητική αντιμετώπιση, αν και μερικές μπορεί να διαρκέσουν 6-8 εβδομάδες.
  • Η επανάληψη είναι συχνή και μπορεί να εμφανιστεί έως και στο ήμισυ αυτών που υποβάλλονται σε θεραπεία με τοπικό GTN.
  • Ωστόσο, περίπου το ήμισυ όλων των ασθενών με ρινικές σχισμές επουλώνονται με μη-λειτουργική αντιμετώπιση, όπως διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε ίνες, ζεστά λουτρά και φαρμακολογικές θεραπείες13.
  • Σε παιδιά, συνιστάται έγκαιρη παραπομπή σε περίπτωση μη θεραπείας μετά από δύο εβδομάδες. Αυτό οφείλεται στον κίνδυνο του κύκλου της παρακράτησης σκαμνιού προκαλώντας δυσκοιλιότητα, προκαλώντας επιδείνωση των ρωγμών και του πόνου.
  • Η πρόγνωση σε δευτερογενή σχισμές εξαρτάται από την υποκείμενη παθολογία.
  • Για τις χρόνιες ρινικές σχισμές, η πρόγνωση μετά από την πλευρική εσωτερική σφικτηροτομία είναι εξαιρετική, με υψηλό ρυθμό σκλήρυνσης και χαμηλό κίνδυνο υποτροπής. Ωστόσο, ο κίνδυνος μακροπρόθεσμων ζητημάτων αντοχής είναι σημαντικός14.

Βρήκατε χρήσιμες αυτές τις πληροφορίες; Ναί όχι

Σας ευχαριστούμε, μόλις στείλαμε ένα e-mail έρευνας για να επιβεβαιώσουμε τις προτιμήσεις σας.

Περαιτέρω ανάγνωση και αναφορές

  1. Πρωκτικό ρωγμή. NICE CKS, Ιούλιος 2016 (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

  2. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et αϊ. Η διαχείριση της ρωγμής πρωκτού: δήλωση θέσης ACPGBI. Colorectal Dis. 2008 Nov10 Suppl 3: 1-7. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2008.01681.x.

  3. Schlichtemeier S, Engel Α. Πρωκτική σχισμή. Aust Prescr. 2016 Feb39 (1): 14-7. doi: 10.18773 / austprescr.2016.007. Epub 2016 1 Φεβρουαρίου.

  4. Fargo Μν, Latimer ΚΜ. Αξιολόγηση και διαχείριση κοινών ανορθωτικών καταστάσεων. Am Fam Physician. 2012 Mar 1585 (6): 624-30.

  5. Nelson RL, Thomas Κ, Morgan J, et αϊ. Μη χειρουργική θεραπεία για την ρωγμή των πρωκτών. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb. 152: CD003431. doi: 10.1002 / 14651858.CD003431.pub3.

  6. Χρόνια σχισμή πρωκτού. 0,2% τοπική αλοιφή τρινιτριλίου γλυκερυλίου. NICE Περίληψη στοιχείων, Μάρτιος 2013

  7. Sajid MS, Whitehouse ΡΑ, Sains Ρ, et αϊ. Συστηματική ανασκόπηση της χρήσης τοπικού diltiazem σε σύγκριση με γλυκερυλριτρίτη για τη μη λειτουργική αντιμετώπιση της χρόνιας ρινικής σχισμής. Colorectal Dis. 2013 Jan15 (1): 19-26. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2012.03042.x.

  8. Βρετανικό Εθνικό Φόρουμ (BNF). NICE Evidence Services (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

  9. Χρόνια ρινική σχισμή 2% τοπική υδροχλωρική διλτιαζέμη. NICE Περίληψη στοιχείων, Ιανουάριος 2013

  10. Χρόνια σχισμή πρωκτού. Εγχύσεις αλλαντοτοξίνης τύπου Α. NICE Περίληψη στοιχείων, Ιούνιος 2013

  11. Nelson RL, Chattopadhyay Α, Brooks W, et αϊ. Επιχειρησιακές διαδικασίες για σχισμές σε ναι. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9 (11): CD002199. doi: 10.1002 / 14651858.CD002199.pub4.

  12. Fox Α, Tietze ΡΗ, Ramakrishnan Κ. Αιμορραγικές καταστάσεις: πρωκτική σχισμή και ορθοκολικό συρίγγιο. FP Essent. 2014 Apr419: 20-7.

  13. Beaty JS, Shashidharan Μ. Πρωκτικό ρωγμή. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar29 (1): 30-7. doi: 10.1055 / s-0035-1570390.

  14. Garg Ρ, Garg Μ, Menon GR. Μακροχρόνια διαταραχή της αντοχής μετά από πλευρική εσωτερική σφικτηροτομία για χρόνια χρόνια ρινική σχισμή: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Colorectal Dis. 2013 Mar15 (3): e104-17. doi: 10.1111 / codi.12108.

Το αναπνευστικό σύστημα

PSA ειδικού αντιγόνου του προστάτη