Ποντιακή αναιμία και ανεπάρκεια Β12

Ποντιακή αναιμία και ανεπάρκεια Β12

Αυτό το άρθρο είναι για Ιατρικοί επαγγελματίες

Τα άρθρα επαγγελματικής αναφοράς είναι σχεδιασμένα για χρήση από επαγγελματίες υγείας. Είναι γραμμένα από τους γιατρούς του Ηνωμένου Βασιλείου και βασίζονται σε ερευνητικά στοιχεία, UK και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Μπορείτε να βρείτε το Ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και αναιμία άρθρο πιο χρήσιμο, ή ένα από τα άλλα μας άρθρα υγείας.

Ποντιακή αναιμία και ανεπάρκεια Β12

  • Αιτιολογία
  • Επιδημιολογία
  • Παρουσίαση
  • Διαφορική διάγνωση
  • Διερευνήσεις
  • Σχετικές ασθένειες
  • Διαχείριση
  • Επιπλοκές
  • Πρόγνωση

Η βιταμίνη Β12 (κοβαλαμίνη) υπάρχει στις τροφές με βάση το κρέας και τις ζωικές πρωτεΐνες. Η απορρόφηση λαμβάνει χώρα στο τερματικό ειλεό και απαιτεί ενδογενή παράγοντα (IF), έκκριση των γαστρικών βλεννογόνων (βρεγματικών) κυττάρων, για μεταφορά μέσω του εντερικού βλεννογόνου. Οι αποθήκες σώματος βιταμίνης Β12 βρίσκονται στην περιοχή των 2-3 mg, η οποία αρκεί για να διαρκέσει για 2-4 χρόνια.

Η κακοήθης αναιμία είναι μια αυτοάνοση διαδικασία που περιλαμβάνει γαστρίτιδα, ατροφία όλων των στρωμάτων τόσο του σώματος όσο και της βάσης του στομάχου και απώλεια φυσιολογικών γαστρικών αδένων, βλεννογόνου αρχιτεκτονικής και βρεγματικών κυττάρων. Αυτά προκαλούν αχλωρυδρία (απουσία γαστρικού υδροχλωρικού οξέος) και έλλειψη IF.1

Ελικοβακτήριο του πυλωρού η μόλυνση έχει αναφερθεί ως ένας παράγοντας εκκίνησης, με επακόλουθες αυτοάνοσες αλλαγές που επηρεάζουν τον γαστρικό βλεννογόνο. Η γενετική ευαισθησία σε αυτή τη διαδικασία έχει υποψιαστεί.2

Αιτιολογία1

Η κακοήθης αναιμία αντιπροσωπεύει το 80% των περιπτώσεων μεγαλοβλαστικής αναιμίας λόγω της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης Β12. Άλλες αιτίες της έλλειψης βιταμίνης Β12 περιλαμβάνουν:

  • Γαστρικά αίτια: γαστρεκτομή, γαστρική εκτομή, ατροφική γαστρίτιδα, Η. Pylori λοίμωξη ή συγγενή ανεπάρκεια IF ή ανωμαλία.
  • Ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη βιταμίνης Β12 - π.χ. μια διατροφή vegan.
  • Εντερικές αιτίες - π.χ., δυσαπορρόφηση, εκτομή ειλεού, ασθένεια του Crohn που επηρεάζει τον ειλεό, χρόνια τροπική έλικα, HIV και οποιαδήποτε ακτινοθεραπεία που προκαλεί ακτινοβόληση του ειλεού.
  • Φάρμακα - π.χ. κολχικίνη, νεομυκίνη, μετφορμίνη, αντισπασμωδικά.
  • Μακροχρόνια χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν την παραγωγή γαστρικού οξέος (π.χ.2ανταγωνιστές της αναρρόφησης πρωτονίων) μπορεί να επιδεινώσει την ανεπάρκεια διότι χρειάζεται γαστρικό οξύ για να απελευθερώσει τη βιταμίνη Β12 που δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες στα τρόφιμα.

Επιδημιολογία1

  • Η επίπτωση της κακοήθους αναιμίας στον πληθυσμό του Ηνωμένου Βασιλείου εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 1-5 / 100.000 ετησίως.3
  • Η νόσος εμφανίζεται σε όλους τους αγώνες. Η ηλικία αιχμής είναι 60 ετών, αν και αρχίζει να αναγνωρίζεται σε νεώτερες ηλικιακές ομάδες.4
  • Σύμφωνα με μια μελέτη 3.511 ατόμων ηλικίας 65 ετών και άνω, διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 είναι περίπου 5% σε άτομα 65-74 ετών και πάνω από 10% σε άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω. Η διατροφική ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 είναι ασυνήθιστη στους νεότερους, εκτός από εκείνους που τρώνε αυστηρές μακροχρόνιες δίαιτες με βέγκαν.

Παρουσίαση1

Τα συμπτώματα της αναιμίας μπορεί να περιλαμβάνουν κόπωση και λήθαργο, δύσπνοια, λιποθυμία, αίσθημα παλμών και πονοκέφαλο. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 μπορεί να παρουσιάσει ανεξήγητα νευρολογικά συμπτώματα - π.χ. παραισθησία, μούδιασμα, γνωστικές αλλαγές ή διαταραχές της όρασης.

Τα ευρήματα κατά την εξέταση μπορεί να περιλαμβάνουν χλιδή, καρδιακή ανεπάρκεια (αν η αναιμία είναι σοβαρή), λεμονική απόχρωση στο δέρμα, γλωσσίτιδα και στοματικό έλκος.Τα νευροψυχιατρικά χαρακτηριστικά μπορεί να περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα, κατάθλιψη, ψύχωση και άνοια. Τα νευρολογικά χαρακτηριστικά μπορεί να περιλαμβάνουν υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του νωτιαίου μυελού και περιφερική νευροπάθεια.

  • Η περιφερειακή απώλεια της αίσθησης και της θέσης των δονήσεων είναι πρώιμες ενδείξεις εμπλοκής του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), συνοδευόμενες από απώλεια αντανακλαστικών και ήπια έως μέτρια αδυναμία. Τα μεταγενέστερα στάδια μπορεί να χαρακτηρίζονται από σπαστικότητα, τις αποκρίσεις του Babinski και την αταξία.
  • Άλλα ασυνήθιστα νευρολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουν εξασθένηση του πόνου, της θερμοκρασίας και των αισθήσεων αφής. Τα πόδια και τα πόδια εμπλέκονται νωρίτερα και πιο σταθερά από τα χέρια.
  • Μπορεί να εμφανιστεί κίτρινη-μπλε τύφλωση.
  • Τα ψυχιατρικά συμπτώματα (συνήθως πιο εμφανή σε προχωρημένες περιπτώσεις) μπορεί να περιλαμβάνουν κατάθλιψη, παρανοία (μεγαλοβλαστική τρέλα), παραλήρημα, σύγχυση και άνοια.
  • Οι σοβαρά αναιμικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν καρδιακή ανεπάρκεια, που συχνά προκαλείται από λοίμωξη. Μπορεί να υπάρχει ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία.

Διαφορική διάγνωση1

Αιτίες μεγαλοβλαστικής αναιμίας

  • Έλλειψη φυλλικής ουσίας - κακή διατροφή, γάλα κατσίκας, εντεροπάθεια που προκαλείται από γλουτένη, τροπική έμφραξη, εγκυμοσύνη, πρόωρη ζωή, χρόνια αιμολυτική αναιμία (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία), κακοήθη νόσο, αυξημένη νεφρική απώλεια (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αιμοκάθαρση), φάρμακα (αντισπασμωδικά, σουλφασαλαζίνη).
  • Λειτουργική ανεπάρκεια βιταμίνης Β12: μπορεί να εμφανιστούν νευρολογικές επιπλοκές όπως υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του νωτιαίου μυελού παρά τα φυσιολογικά επίπεδα Β12 στον ορό. Η αποτυχία της ενδοκυτταρικής μεταφοράς του Β12 από την τρανσκοβαλαμίνη-2 μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική ανεπάρκεια Β12 αλλά σε προφανώς φυσιολογικά επίπεδα στον ορό.5

Αιτίες μακροκυτώσεως1

  • Η εγκυμοσύνη και η νεογνική περίοδος.
  • Η περίσσεια αλκοόλης.
  • Ηπατική νόσος.
  • Σοβαρός υποθυρεοειδισμός.
  • Δικτυοκυττάρωση (π.χ. μετά από οξεία απώλεια αίματος ή αιμολυτική αναιμία).
  • Άλλες διαταραχές του αίματος - απλασία ερυθροκυττάρων, απλαστική αναιμία, μυελογενής λευχαιμία, μυελοδυσπλαστικές διαταραχές.
  • Οι μεταβολές στις πρωτεΐνες του πλάσματος (π.χ. αυξημένη παραπρωτεΐνη δευτερογενής στο πολλαπλό μυέλωμα) μπορεί να προκαλέσουν ψεύτικη αύξηση του μέσου κυτταρικού όγκου (MCV) χωρίς την παρουσία μακροκυττάρων.
  • Φάρμακα που επηρεάζουν τη σύνθεση του DNA - π.χ., αζαθειοπρίνη, υδροξυουρία.

Διερευνήσεις1, 3

Επί του παρόντος δεν υπάρχει δοκιμή "χρυσού προτύπου" για τη διάγνωση ανεπάρκειας βιταμίνης Β12:

  • Τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12 με αβέβαιη σημασία μπορεί να εμφανιστούν με μη ειδικά συμπτώματα και χωρίς αναιμία.
  • Ασθενείς με ισχυρά κλινικά χαρακτηριστικά ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 μπορεί να έχουν επίπεδα βιταμίνης Β12 στον ορό που βρίσκονται εντός της περιοχής αναφοράς (ψευδές επίπεδο φυσιολογικής βιταμίνης Β12).
  • Άλλες δοκιμές (ομοκυστεΐνη πλάσματος, μεθυλομηλονικό πλάσμα και ολική μεταλλαξινοβιταμίνη Β12 στον ορό) μπορεί να συμβάλουν στον προσδιορισμό μιας υποκείμενης λειτουργικής ή βιοχημικής ανεπάρκειας, αλλά δεν είναι επί του παρόντος ευρέως διαθέσιμες και τα σημεία αποκοπής που υποδηλώνουν ανεπάρκεια ποικίλλουν μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων.

FBC και μεμβράνη αίματος

Η ταυτοποίηση των υπερδιπλασιασμένων ουδετερόφιλων μπορεί να υποδηλώνει είτε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος, Ωστόσο, δεν είναι ευαίσθητα στην πρόωρη ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και δεν είναι συγκεκριμένα.

Τα ωοειδή μακροκυττάρια, τα υπερδιπλασιασμένα ουδετερόφιλα και οι κυκλοφορούντες μεγαλοβλάστες στην μεμβράνη του αίματος και η μεγαλοβλαστική αλλαγή στον μυελό των οστών είναι τα τυπικά χαρακτηριστικά της κλινικής ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12. Ωστόσο, ένα αυξημένο MCV δεν αποτελεί συγκεκριμένο δείκτη της ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 και πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο υποκείμενου μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, καθώς και να αποκλειστεί η περίσσεια αλκοόλ, τα φάρμακα και άλλες αιτίες αυξημένου MCV.

Η απουσία ενός αυξημένου MCV δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποκλειστεί η ανάγκη για δοκιμή βιταμίνης Β12, καθώς παρατηρείται νευρολογική δυσλειτουργία με φυσιολογικό MCV σε 25% των περιπτώσεων. Η σχετιζόμενη ανεπάρκεια σιδήρου μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα το MCV να είναι φυσιολογικό, οπότε μπορεί να παρατηρηθούν δύο τύποι ερυθρών αιμοσφαιρίων (μια διμορφική μεμβράνη αίματος).

Βιοχημεία

Μπορεί να υπάρξει αύξηση στη μη συζευγμένη χολερυθρίνη πλάσματος λόγω της αυξημένης καταστροφής των προδρόμων ερυθροκυττάρων στον μυελό. Τα LFT, τα TFT και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών μπορεί να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση μακροκυττάρωσης.

Βιταμίνη Β12:

  • Η βιταμίνη Β12 στον ορό είναι σήμερα η τυπική αρχική διαγνωστική δοκιμή ρουτίνας. Η δημιουργία εύρους αναφοράς από μεμονωμένα εργαστήρια μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς το επίπεδο βιταμίνης Β12 στον ορό μπορεί να επηρεαστεί από πολλές μεταβλητές, όπως η διατροφή, η εγκυμοσύνη, τα συμπληρώματα βιταμινών, το αντισυλληπτικό χάπι και η μετφορμίνη. Οι δοκιμασίες βιταμίνης Β12 και φολικού οξέος θα πρέπει να αξιολογούνται ταυτόχρονα λόγω της στενής σχέσης στο μεταβολισμό.
  • Συνολική ομοκυστεΐνη στο πλάσμα: η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα, η οποία είναι ευαίσθητος βιοδείκτης της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 και αυξάνεται νωρίς κατά τη διάρκεια της ανεπάρκειας, και εξελίσσεται καθώς η ανεπάρκεια επιδεινώνεται. Ωστόσο, αυξημένα επίπεδα παρατηρούνται επίσης στην ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, στην έλλειψη Β6 και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμό και ως αποτέλεσμα ορισμένων γενετικών πολυμορφισμών.
  • Το μεθυλομηλονικό οξύ πλάσματος αυξάνεται σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Ωστόσο, το επίπεδο μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένο σε άτομα με νεφρική νόσο, υπερανάπτυξη βακτηριδίων μικρού εντέρου και αιμοσυγκέντρωση. Τα εξαιρετικά υψηλά επίπεδα δείχνουν σχεδόν πάντοτε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12.
  • Η χολοτρανσκοβαλαμίνη είναι το «ενεργό» κλάσμα της βιταμίνης Β12 στο πλάσμα και μπορεί να είναι πιο συγκεκριμένη από τα επίπεδα βιταμίνης Β12 στον ορό. Ωστόσο, αυτή η δοκιμή δεν είναι επί του παρόντος ευρέως διαθέσιμη.

Τα επίπεδα φυλλικού οξέος πρέπει να μετρηθούν για να αποκλειστεί η ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να συνυπάρχει με την ανεπάρκεια Β12. Το φυλλικό οξύ των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι ένας καλύτερος οδηγός για την ανεπάρκεια από το φυλλικό οξύ. Η ανεπάρκεια Β12 μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα φολικού ορού αλλά σε μειωμένα επίπεδα φολικού οξέος των ερυθροκυττάρων, λόγω της επίδρασης στον μεταβολισμό ενδοκυτταρικού φολικού οξέος.7

Έρευνες για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της έλλειψης βιταμίνης Β12

Οθόνη αυτοαντισωμάτων8
Η κακοήθη αναιμία είναι μια από πολλές αυτοάνοσες ασθένειες, όπως η νόσος του Hashimito, ο διαβήτης τύπου 1, η λεύκη και ο υποαδρεναλισμός, οι οποίοι μπορεί να συνυπάρχουν μαζί. Αντισώματα κατά ειδικών αντιγόνων ιστού μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση συγκεκριμένων καταστάσεων.

Η κακοήθης αναιμία διαγνωσθεί χαρακτηριστικά από την παρουσία αντισωμάτων ενδογενών παραγόντων (IFABs). Ωστόσο, τα αυτοάνοσα προφίλ που γίνονται σε ασθενείς ως μέρος των συνολικών αξιολογήσεων διαφόρων ενδοκρινοπαθειών και άλλων αυτοάνοσων διαταραχών μπορούν να αποκαλύψουν αντισώματα που μπορεί να σχετίζονται με κακοήθη αναιμία (IFAB, αντι-βρεγματικό αντίσωμα κυττάρων), αυξάνοντας την πιθανότητα συνυπάρχουσας κακοήθους αναιμίας.

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης της κακοήθους αναιμίας, μπορεί να διαπιστωθεί ότι υπάρχουν και άλλες αυτοάνοσες διαταραχές (ιδίως η ασθένεια του θυρεοειδούς και ο διαβήτης τύπου 1) και έχει υποδειχθεί ότι πρέπει να εξεταστεί η διερεύνηση αυτών των διαταραχών.

αντισώματος ενδογενών παραγόντων (IFAB)
Έχει υψηλή εξειδίκευση με υψηλή θετική πρόβλεψη (95%) για την παρουσία κακοήθους αναιμίας εάν είναι θετική και χαμηλό ψευδώς θετικό ποσοστό (1-2%). Προσδιορίζει εκείνους τους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία αντικατάστασης βιταμίνης Β12 δια βίου. Το IFAB έχει χαμηλή ευαισθησία και είναι θετικό σε 40-60% των περιπτώσεων. Συνεπώς, ένας αρνητικός προσδιορισμός IFAB δεν αποκλείει την κακοήθη αναιμία. Ο υψηλός τίτλος IFAB μπορεί να επηρεάσει τις αναλύσεις της βιταμίνης Β12, οδηγώντας σε μια ψεύτικη φυσιολογική βιταμίνη Β12 στον ορό. Συνεπώς, η δοκιμή για IFAB συνιστάται σε ασθενείς με ισχυρά κλινικά χαρακτηριστικά ανεπάρκειας όπως μεγαλοβλαστική αναιμία ή υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του κορδονιού παρά το φυσιολογικό επίπεδο βιταμίνης Β12 στον ορό.

Γαστρικά αντισώματα αντισωμάτων κατά των τοιχωμάτων
Έχουν χαμηλή ειδικότητα για την παρουσία κακοήθους αναιμίας αφού, παρά το γεγονός ότι είναι θετικοί στο 80% των ατόμων με κακοήθη αναιμία, είναι επίσης θετικοί στο 10% των φυσιολογικών ατόμων. Τα θετικά αντισώματα γαστρικών βρεγματικών κυττάρων μπορεί να προκαλέσουν αλοχλωρίδα γαστρικού οξέος και μπορεί να εμφανιστεί πρόοδος στην κακοήθη αναιμία. Ωστόσο, μια θετική δοκιμασία αντισωμάτων γαστρικού βρεγματικού κυττάρου δεν είναι οριστική για την κακοήθη αναιμία. Συνεπώς, η δοκιμασία αντισωμάτων κατά των γαστρικών κυττάρων δεν συνιστάται για τη διάγνωση της κακοήθους αναιμίας.

Δοκιμή Schilling

Η δοκιμή χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση της απορρόφησης του Β12 με εκτίμηση της αυξημένης ραδιενέργειας των ούρων μετά από μια στοματική δόση ραδιενεργού Β12. Αυτή η δοκιμή δεν είναι πλέον διαθέσιμη.

Προσρόφηση μυελού των οστών

Η εξέταση του μυελού των οστών συνιστάται ιστορικά σε καταστάσεις όπου η κλινική εικόνα είναι ασαφής με βάση μόνο τις εργαστηριακές εξετάσεις. Ωστόσο, ορισμένα άτομα με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 δεν έχουν εμφανείς αιματολογικές ανωμαλίες και η αξία μιας εξέτασης μυελού είναι άγνωστη.

Εντούτοις, η αναρρόφηση του μυελού των οστών μπορεί να είναι απαραίτητη για να περιοριστεί η διαφορική διάγνωση, ειδικά εάν υποπτευθούν μυελοδυσπλασία, απλαστική αναιμία, μυέλωμα ή άλλες διαταραχές του μυελού. Σε ανεπάρκεια Β12 και φολικού οξέος, εμφανίζονται μεγαλοβλάστες και γιγαντιαία μεταμυελοκύτταρα (πρόδρομοι πρόδρομων κοκκιοκυττάρων).9

Γαστρικές εκκρίσεις

Οι συνολικές γαστρικές εκκρίσεις μειώνονται σε περίπου 10% της περιοχής αναφοράς. οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αχλωρυδρία και απουσία IF.

Γαστροσκόπηση

Τα άτομα με κακοήθη αναιμία που εμφανίζουν μεταγενέστερη ανεπάρκεια σιδήρου (που υποδεικνύουν στοιχεία χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας) θα πρέπει να διερευνηθούν με ενδοσκόπηση λόγω του ελαφρά αυξημένου κινδύνου γαστρικού καρκίνου. Ωστόσο, η ενδοσκόπηση της παρακολούθησης δεν συνιστάται.

Σχετικές ασθένειες1

Τα άτομα με κακοήθη αναιμία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου και υπάρχει συσχέτιση με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του πρωτογενούς υποθυρεοειδισμού, της θυρεοτοξικότητας, της θυρεοειδίτιδας του Hashimoto, της νόσου του Addison, του διαβήτη τύπου 1, του υποπαραθυρεοειδισμού και της λεύκης.

Διαχείριση1

Η νευρολογική εμφάνιση (περιφερική νευροπάθεια, υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του κορδονιού) μπορεί να παρουσιαστεί απουσία αιματολογικών αλλαγών. η έγκαιρη θεραπεία είναι επομένως απαραίτητη για την αποφυγή μόνιμης νευρολογικής αναπηρίας.3

Πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε να μην παρέχεται φυλλικό οξύ (αντί του Β12) σε οποιονδήποτε ασθενή έχει στερηθεί τη Β12, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαίσθητο νευρολογικό έλλειμμα.

Το Βρετανικό Εθνικό Φόρουμ (Τμήμα 9.1.2 Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις μεγαλολαστικές αναιμίες) αναφέρει:10

  • Η υδροξυκοβαλαμίνη έχει αντικαταστήσει πλήρως την κυανοκοβαλαμίνη ως τη μορφή της βιταμίνης Β12 που προτιμάται για θεραπεία.
  • Με ενδομυϊκή ένεση, κακοήθη αναιμία και άλλες μακροκυτταρικές αναιμίες χωρίς νευρολογική εμπλοκή, αρχικά 1 mg 3 φορές την εβδομάδα για 2 εβδομάδες, κατόπιν 1 mg κάθε 3 μήνες.
  • Ποντιακή αναιμία και άλλες μακροκυτταρικές αναιμίες με νευρολογική εμπλοκή, αρχικά 1 mg σε εναλλασσόμενες ημέρες έως ότου δεν υπάρξει περαιτέρω βελτίωση, κατόπιν 1 mg κάθε 2 μήνες.
  • Προφύλαξη μακροκυτταρικών αναιμιών που σχετίζονται με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, 1 mg κάθε 2-3 μήνες.

Πότε πρέπει να παραπέμψω1

  • Ζητήστε επειγόντως συμβουλές από έναν αιματολόγο εάν το άτομο έχει νευρολογικά συμπτώματα ή είναι έγκυο.
  • Αναφερθείτε σε έναν αιματολόγο εάν η αιτία της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος είναι αβέβαιη μετά από έρευνες ή η υπόνοια αιτία είναι η αιματολογική κακοήθεια (επείγουσα παραπομπή) ή άλλη διαταραχή του αίματος.
  • Ανατρέξτε σε γαστρεντερολόγο εάν:
    • Έχει υποψιαστεί η κακή απορρόφηση της βιταμίνης Β12 (εκτός από την κακοήθη αναιμία).
    • Το άτομο έχει κακοήθη αναιμία και γαστρεντερικά συμπτώματα, ειδικά εάν υπάρχει υποψία καρκίνου του γαστρικού ιστού (π.χ. συνυπάρχουσα ανεπάρκεια σιδήρου). Ο επείγων χαρακτήρας της παραπομπής θα εξαρτηθεί από τη φύση των συμπτωμάτων.
  • Εξετάστε την παραπομπή σε διαιτολόγο εάν η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 πιστεύεται ότι οφείλεται σε κακή διατροφή.

Υποκλινική ανεπάρκεια3

  • Η χαμηλή βιταμίνη Β12 στον ορό χωρίς αναιμία ή άλλες σημαντικές αντικειμενικές παράμετροι μπορεί να προκύψει από τη δοκιμή για μη ειδικά συμπτώματα όπως κόπωση, ειδικά στον ηλικιωμένο πληθυσμό. Αυτό μπορεί να περιγραφεί ως υποκλινική ανεπάρκεια.
  • Αυτή η ομάδα μπορεί να περιέχει προηγούμενη αδιάγνωστη και «λανθάνουσα» κακοήθη αναιμία, ασθενείς με απορρόφηση τροφής, ασθενείς σε φάρμακα για τη μείωση της παραγωγής γαστρικού οξέος και ασθενείς με μετφορμίνη.
  • Η διαχείριση θα πρέπει να βασίζεται στην κλινική κρίση, με δοκιμές δεύτερης γραμμής για να αποδειχθεί ανεπάρκεια στον μικρό αριθμό ασθενών στους οποίους υπάρχει ισχυρή υποψία ανεπάρκειας.
  • Στους περισσότερους ασθενείς, η δοκιμασία βιταμίνης Β12 στον ορό θα πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από 1-2 μήνες. Το επίπεδο του ορού μπορεί στη συνέχεια να επιστρέψει κανονικά και δεν συνιστάται περαιτέρω έρευνα.
  • Σε εκείνες όπου η επαναλαμβανόμενη δειγματοληψία εξακολουθεί να εμπίπτει στο «υποκλινικό» εύρος, πρέπει να λαμβάνεται δείγμα αίματος για το IFAB και πρέπει να δίνονται σύντομη δοκιμή εμπειρικής θεραπείας (από του στόματος κυανοκοβαλαμίνη 50 μικρογραμμάρια ημερησίως για τέσσερις εβδομάδες) αναμένοντας τα αποτελέσματα της IFAB, στον ασθενή να αναφέρει αμέσως εάν εμφανιστούν συμπτώματα νευροπάθειας, καθώς αυτή η δόση θα ήταν ανεπαρκής για μια πραγματική κακοήθη αναιμία.
  • Η σύντομη πορεία της βιταμίνης Β12 μπορεί να είναι επωφελής, καθώς οι ηλικιωμένοι έχουν υψηλή επίπτωση τροφικής απορρόφησης τροφίμων, με μερικές πρώτες μελέτες που υποδηλώνουν πιθανή βελτίωση της γνώσης μετά από συμπληρώματα βιταμίνης Β12.
  • Εάν η IFAB είναι θετική, η μελλοντική διαχείριση είναι δια βίου θεραπεία.
  • Εάν η IFAB είναι αρνητική, συνιστάται ένα περαιτέρω επίπεδο βιταμίνης Β12 στον ορό μετά από 3-4 μήνες. Αν είναι καλά εντός του εύρους αναφοράς, η δυσαπορρόφηση των τροφίμων είναι μια ισχυρή δυνατότητα και θα πρέπει να τηρείται ανάλογα. Εάν εξακολουθεί να βρίσκεται εντός του "υποκλινικού" εύρους, εξετάστε την έρευνα (πλάσμα μεθυλομηλονικού οξέος ή ολοτρανσκοβαλαμίνης) για να επιβεβαιώσετε τη βιοχημική ανεπάρκεια.
  • Σε ασθενείς με μειωμένη βιταμίνη Β12 στον ορό και φυσιολογική ολοτρανσκοβαλαμίνη και πλάσμα μεθυλομηλονικού οξέος δεν απαιτείται περαιτέρω δράση, δεδομένου ότι ένα κανονικό πλάσμα μεθυλομηλονικού οξέος και ολοτρανσκοβαλαμίνης υποδεικνύει την απουσία μιας ανεπάρκειας βιταμίνης Β12.
  • Εάν επιβεβαιωθεί υποκλινική ανεπάρκεια, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η δια βίου θεραπεία με βιταμίνη Β12.

Επιπλοκές1

  • Η σοβαρή αναιμία προκαλεί κίνδυνο καρδιοπνευμονικών επιπλοκών.
  • Μπορεί να εμφανιστούν νευρολογικές αλλαγές, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν αλλαγές στον αριθμό των αιμοπεταλίων. Αυτές περιλαμβάνουν παραισθησία, αταξία, περιφερική νευροπάθεια (πόδια συνήθως επηρεάζονται περισσότερο από τα όπλα), οπτική διαταραχή, ψυχιατρικές ανωμαλίες και απώλεια μνήμης. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί υποξεία συνδυασμένος εκφυλισμός του νωτιαίου μυελού.
  • Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 προδιαθέτει σε ελαττώματα του νευρικού σωλήνα (όπως η σπειροειδή διόγκωση, η εγκεφαλία και η εγκεφαλοκήλη) στο έμβρυο.
  • Ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 ή του φυλλικού οξέος μπορεί να προκαλέσει αναποτελεσματική παραγωγή οποιουδήποτε τύπου αιμοσφαιρίων που προέρχονται από μυελό των οστών.
  • Η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος μπορεί να προκαλέσει στειρότητα. Αυτό είναι αναστρέψιμο με την κατάλληλη συμπλήρωση βιταμινών.
  • Τα άτομα με κακοήθη αναιμία διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.11

Πρόγνωση

Πριν από την εμφάνιση της θεραπείας με Β12, η ​​ασθένεια ήταν θανατηφόρα. Ως εκ τούτου το όνομα «κακόβουλο». Ωστόσο, η κακοήθης αναιμία ανταποκρίνεται γρήγορα στην θεραπεία αντικατάστασης και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κανονική διάρκεια ζωής με μικρή νοσηρότητα. Εάν η ανεπάρκεια ήταν σοβαρή και παρατεταμένη, τυχόν νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να είναι μη αναστρέψιμες.1

Βρήκατε χρήσιμες αυτές τις πληροφορίες; Ναί όχι

Σας ευχαριστούμε, μόλις στείλαμε ένα e-mail έρευνας για να επιβεβαιώσουμε τις προτιμήσεις σας.

Περαιτέρω ανάγνωση και αναφορές

  1. Αναιμία - Β12 και ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. NICE CKS, Ιούλιος 2015 (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

  2. Lahner Ε, Annibale Β. Πνευματική αναιμία: νέες γνώσεις από γαστρεντερολογική άποψη. World J Gastroenterol. 2009 Nov 715 (41): 5121-8.

  3. Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία των διαταραχών κοβαλαμίνης και φολικού οξέος. Βρετανική Επιτροπή για τα πρότυπα αιματολογίας (2014)

  4. Malizia RW, Baumann ΒΜ, Chansky ΜΕ, et αϊ. Συγκεντρωτική δυσλειτουργία λόγω μη αναγνωρισμένης κακοήθους αναιμίας. J Emerg Med. 2010 Apr38 (3): 302-7. Epub 2007 3 Δεκεμβρίου.

  5. Turner MR, Talbot Κ. Λειτουργική ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Pract Neurol. 2009 Φεβ9 (1): 37-41.

  6. Haltmayer Μ, Mueller Τ, Poelz W. Ο μέσος κυτταρικός όγκος ερυθροκυττάρων και η σχέση του με την ομοκυστεΐνη στον ορό, τη βιταμίνη Β12 και το φολικό οξύ. Acta Med Austriaca. 200229 (2): 57-60.

  7. Lahner Ε, Norman GL, Severi C, et αϊ. Επαναξιολόγηση του ενδογενούς παράγοντα και των αυτοαντισωμάτων των βρεγματικών κυττάρων στην ατροφική γαστρίτιδα σε σχέση με την ανεπάρκεια κοβαλαμίνης. Am J Gastroenterol. 2009 Aug104 (8): 2071-9. doi: 10.1038 / ajg.2009.231. Epub 2009 Ιουν 2.

  8. Αιματοπαθολογία. Εικόνες γιγαντιαίων μεταμυελοκυττάρων

  9. Βρετανικό Εθνικό Φόρουμ (BNF). NICE Evidence Services (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

  10. Vannella L, Lahner Ε, Osborn J, et αϊ. Συστηματική ανασκόπηση: εμφάνιση καρκίνου του γαστρικού φαρμάκου σε κακοήθη αναιμία. Food Pharmacol Ther. 2013 Feb37 (4): 375-82. doi: 10.1111 / apt.12177. Epub 2012 10 Δεκεμβρίου.

Meralgia Paraesthetica

Σύνδρομο κραδασμών χειρός-βραχίονα