Συνδυασμένο από στόματος αντισυλληπτικό χάπι Πρώτη συνταγή
Γονιμότητας-And-Αναπαραγωγή

Συνδυασμένο από στόματος αντισυλληπτικό χάπι Πρώτη συνταγή

Αυτό το άρθρο είναι για Ιατρικοί επαγγελματίες

Τα άρθρα επαγγελματικής αναφοράς είναι σχεδιασμένα για χρήση από επαγγελματίες υγείας. Είναι γραμμένα από τους γιατρούς του Ηνωμένου Βασιλείου και βασίζονται σε ερευνητικά στοιχεία, UK και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Μπορείτε να βρείτε το Το συνδυαστικό από του στόματος χορηγούμενο αντισυλληπτικό (COC) άρθρο πιο χρήσιμο, ή ένα από τα άλλα μας άρθρα υγείας.

Συνδυασμένο από του στόματος αντισυλληπτικό χάπι

Πρώτη συνταγή

  • Μηχανισμός δράσης
  • Αποτελεσματικότητα
  • Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα
  • Κίνδυνοι
  • Τύποι συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών χάπια και ποια να επιλέξουν
  • Κριτήρια ιατρικής επιλεξιμότητας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKMEC)
  • Αξιολόγηση πριν ξεκινήσετε το συνδυασμένο αντισυλληπτικό χάπι
  • Αλληλεπιδράσεις
  • Συμβουλή
  • Ακολουθω

Συνώνυμα: συνδυασμένο χάπι, "Το χάπι"

Το συνδυασμένο χάπι από του στόματος αντισυλληπτικά (COC) είναι μια πολύ αποτελεσματική μορφή αντισύλληψης και χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της γονιμότητας κατά σχεδόν 20% των γυναικών ηλικίας 16-49 ετών στο Ηνωμένο Βασίλειο[1].

Η έναρξη του χαπιού COC είναι μια σημαντική και πολύπλοκη διαβούλευση. Θα πρέπει να περιλαμβάνει:

  • Συζήτηση και εξήγηση:
    • Μηχανισμός δράσης.
    • Αποτελεσματικότητα.
    • Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
    • Κίνδυνοι.
    • Εξέταση εναλλακτικών μορφών αντισύλληψης.
    • Τύποι χάπας COC. Επιλογή επιλογών πρώτης γραμμής.
  • Εκτίμηση:
    • Καθορίστε την ασφάλεια χρησιμοποιώντας τα ιατρικά κριτήρια επιλεξιμότητας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKMEC).
    • Ιστορία.
    • Εξέταση.
    • Αποκλείστε την εγκυμοσύνη.
  • Συμβουλές για τη λήψη του χαπιού:
    • Πότε / πώς να ξεκινήσετε.
    • Αναπάντητες συμβουλές για τα χάπια.
    • Διάρροια και έμετος.
    • Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.
    • Παρενέργειες.
    • Γλωσσικές και γραπτές πληροφορίες.
    • Ακολουθω.

Όλα αυτά τα στοιχεία συζητούνται λεπτομερώς παρακάτω.

Μηχανισμός δράσης

Το χάπι COC εμποδίζει τη σύλληψη ενεργώντας:

  • Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθηκών για την καταστολή της σύνθεσης και έκκρισης της ορμόνης διέγερσης των ωοθυλακίων και της αύξησης της ωχρινοτρόπου ορμόνης στο μέσο κύκλο, εμποδίζοντας έτσι την ανάπτυξη ωοθυλακίων ωοθυλακίων και την ωορρηξία.
  • Αυχενική βλέννα για την πρόληψη της διείσδυσης του σπέρματος.
  • Το ενδομήτριο για την αναστολή της εμφύτευσης βλαστοκυττάρων.

Αποτελεσματικότητα

Η αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε μεθόδου αντισύλληψης εξαρτάται από την προστασία που παρέχεται από την ίδια την τεχνική και από το πόσο σταθερά και σωστά χρησιμοποιείται.

Το ποσοστό αποτυχίας για το χάπι COC (όταν χρησιμοποιείται τέλεια) υπολογίζεται ότι είναι μόνο 3 εγκυμοσύνες ανά 1.000 γυναίκες ετησίως. Ωστόσο, το τυπικό ποσοστό αποτυχίας είναι πιο κοντά σε 90 εγκυμοσύνες ανά 1.000 γυναίκες ετησίως[2].

Η αποτελεσματικότητα του χαπιού COC μπορεί να μειωθεί με σοβαρό εμετό ή διάρροια και ταυτόχρονη χρήση άλλων φαρμάκων που προκαλούν ένζυμα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα[3]

Πλεονεκτήματα

  • Μη επεμβατική μέθοδος.
  • Οι μύες τείνουν να γίνονται κανονικές, ελαφρύτερες και λιγότερο οδυνηρές. Το χάπι COC έχει αποδειχθεί ότι έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με το μεφαιναμικό οξύ για την εμμηνόρροια και υπάρχουν αδύναμες ενδείξεις για αυτό ως θεραπεία της δυσμηνόρροιας[4, 5].
  • Τα πακέτα που τρέχουν μαζί επιτρέπουν τον έλεγχο του χρονισμού των μηνυμάτων για γεγονότα όπως διακοπές, εξετάσεις και αθλητικούς αγώνες.
  • Ορισμένες γυναίκες βρίσκουν το χάπι COC βελτιώνει την ακμή. Υπάρχουν ενδείξεις ότι συμβαίνει αυτό, αλλά παραμένει αβέβαιο αν ένα είδος χαπιού είναι καλύτερο από ένα άλλο και πόσο αποτελεσματικό είναι σε σύγκριση με εναλλακτικές θεραπείες για την ακμή[6].
  • Μπορεί να βοηθήσει τα συμπτώματα του προεμμηνορροϊκού συνδρόμου (PMS). Οι δοκιμές βρίσκονται σε εξέλιξη, ιδίως για τα χάπια που περιέχουν δροσπιρενόνη τα οποία ισχυρίζονται ότι είναι αποτελεσματικά για αυτή την πάθηση[7, 8].
  • Το χάπι COC έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών, του ενδομητρίου και του ορθού[9]. Η μείωση του κινδύνου είναι πιο σημαντική για τον καρκίνο των ωοθηκών. Για κάθε 5 χρόνια χρήσης, υπάρχει 20% μείωση του κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών και μετά από 15 χρόνια χρήσης ο κίνδυνος μιας γυναίκας είναι μισός από εκείνη μιας γυναίκας που δεν έχει πάρει ποτέ το χάπι[10]. (Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για την υποστήριξη ή την παροχή συμβουλών κατά της χρήσης του χαπιού COC για την πρωταρχική πρόληψη του καρκίνου των ωοθηκών[11].)
  • Μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κύστεων των ωοθηκών.

Μειονεκτήματα

  • Μέθοδος εξαρτώμενη από τον χρήστη. Αναλαμβάνει να θυμάται να το παίρνει τακτικά. Λιγότερο αποτελεσματικές από τις μακράς διάρκειας αναστρέψιμες μεθόδους αντισύλληψης (LARC).
  • Μπορεί να υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες σε ορισμένες γυναίκες. Εξετάζεται παρακάτω.
  • Κίνδυνοι - ιδιαίτερα φλεβική θρομβοεμβολή (VTE). Εξετάζεται παρακάτω.
  • Μπορεί να προκαλέσει αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
  • Δεν προστατεύει από τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΝ), επομένως πρέπει να χρησιμοποιούνται και προφυλακτικά.
  • Μπορεί να εμφανισθεί αιμορραγία λόγω αιμορραγίας (BTB), ιδιαίτερα κατά τους πρώτους μήνες χρήσης.

Η συζήτηση σχετικά με τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα και τους κινδύνους που παρουσιάζει το χάπι COC θα πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση για εναλλακτικές μεθόδους αντισύλληψης προκειμένου να επιτραπεί στη γυναίκα να κάνει μια ενημερωμένη επιλογή.

Κίνδυνοι[3]

Φλεβική θρομβοεμβολή (VTE)[12]

Υπάρχει μια καλά εδραιωμένη μικρή αύξηση του κινδύνου για VTE για γυναίκες στο χάπι COC. Ο κίνδυνος αυξάνεται με τη δόση του οιστρογόνου. Τα τελευταία στοιχεία υποδηλώνουν τα εξής:

  • Ο κίνδυνος σε υγιείς μη έγκυες γυναίκες είναι 2 ανά 10.000.
  • Ο κίνδυνος αυξάνεται σε 5-7 ανά 10.000 στις γυναίκες σε χάπια COC που περιέχουν αιθινυλοιστραδιόλη συν λεβονοργεστρέλη, νοργεστιμάτη ή νορεθιστερόνη.
  • Ο κίνδυνος αυξάνεται σε 9-12 ανά 10.000 γυναίκες σε αυτά τα χάπια COC που περιέχουν αιθινυλοιστραδιόλη συν γεστοδένη, δεσογεστρέλη ή δροσπιρενόνη.
  • Ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός και μικρότερος από τον κίνδυνο που συνεπάγεται η εγκυμοσύνη.

Ο Φαρμακευτικός Οργανισμός για τα Φάρμακα και την Υγειονομική περίθαλψη (MHRA) και η Σχολή Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (FSRH) συνεχίζουν να συνιστούν ότι στις περισσότερες γυναίκες τα οφέλη υπερτερούν του κινδύνου αλλά ότι κάθε γυναίκα πρέπει να αξιολογηθεί για τον ατομικό κίνδυνο της VTE, για τις γυναίκες υψηλού κινδύνου μπορεί να αποφευχθεί. (Βλ. Παρακάτω για το UKMEC.)

Η επισκόπηση του Cochrane το 2014 υποδηλώνει ότι ένα χάπι με τη χαμηλότερη δυνατή δόση αιθινυλοιστραδιόλης μαζί με τη λεβονοργεστρέλη έχει τον χαμηλότερο κίνδυνο VTE[13].

Έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο

Υπάρχει μια πολύ μικρή αύξηση του κινδύνου, αυξημένη σε εκείνους με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για αυτές τις καταστάσεις.

Καρκίνος του μαστού

Υπάρχει ένας πιθανός πολύ μικρός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού στις γυναίκες που λαμβάνουν το χάπι COC. (Οι γυναίκες με σημερινό καρκίνο του μαστού δεν πρέπει να έχουν το χάπι COC και σε εκείνες με γνωστές μεταλλάξεις γονιδίων, όπως ο BRCA1, ο κίνδυνος μπορεί να υπερβαίνει τα οφέλη.)

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Θεωρείται ότι υπάρχει μικρή αύξηση του καρκίνου του τραχήλου μετά από πέντε χρόνια χρήσης του COC χάπι και διπλός κίνδυνος μετά από 10 χρόνια. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας δεν αποτελεί αντίθετη ένδειξη χρήσης.

Τύποι συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών χάπια και ποια να επιλέξουν[3]

Τα χάπια COC διαφέρουν μεταξύ τους με τους ακόλουθους τρόπους:

  • Διακύμανση της δόσης σε διάστημα 28 ημερών:
    • Μονοφασικό: η δόση του οιστρογόνου και του προγεστογόνου είναι σταθερή στα ενεργά δισκία (πλειοψηφία των χαπιών).
    • Φασική: η ποσότητα του οιστρογόνου και του προγεστογόνου ποικίλει από τον κύκλο. Αυτό μπορεί να είναι διφασικό (δύο διαφορετικές δόσεις - π.χ. BiNovum®), τριφασικές (τρεις διαφορετικές δόσεις - π.χ. TriNovum®, Logynon®) ή τετραφασικές (τέσσερις διαφορετικές δόσεις - π.χ., Qlaira®).
  • Αντοχή και τύπος οιστρογόνου. Τα περισσότερα χάπια περιέχουν 30-35 μικρογραμμάρια αιθινυλοιστραδιόλης (μπορεί να είναι υψηλότερα σε σταδιακά χάπια). Τα χάπια χαμηλής αντοχής περιέχουν 20 μικρογραμμάρια αιθινυλοιστραδιόλης. Τα νεότερα χάπια Qlaira® και Zoely® περιέχουν συνθετική οιστραδιόλη.
  • Αντοχή και τύπος προγεστογόνου. Συνήθως χρησιμοποιούμενα προγεσταγόνα είναι η λεβονοργεστρέλη, η νοργεστιμάτη, η νορεθιστερόνη (όλα συνδέονται με χαμηλότερους θρομβωτικούς κινδύνους), την δεσογεστρέλη, τη γεστοδένη και τη δροσπιρενόνη. Το Zoely® χρησιμοποιεί το νέο προγεσταγόνο, τη νομεγεστρόλη. Τα προϊόντα συν-κυπρινδιόλης όπως το Dianette®, που χρησιμοποιούνται κυρίως για την ακμή, περιέχουν κυπροτερόνη. Αυτό παρουσιάζει υψηλότερους κινδύνους από VTE από τα τρία προγεσταγόνο προϊόντα χαμηλότερου κινδύνου, αλλά δεν υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος από τους άλλους[13].
  • Το διάστημα χωρίς χάπια. Τα περισσότερα χάπια COC έρχονται σε ημερολογιακές συσκευασίες των 21 ενεργών χαπιών. Δεν λαμβάνεται δισκίο στο διάστημα χωρίς χάπι των επτά ημερών. Ωστόσο, μερικά εμπορικά σήματα έρχονται με ένα "ανδρείκελο" χάπι για επτά ημέρες για να βοηθήσουν στη συμφωνία (π.χ. Microgynon 30 ED®, Logynon ED® και Femodene ED®). Το Zoely® διαθέτει τέσσερα ανενεργά χάπια. Το Qlaira® έχει δύο.

Μια επιλογή πρώτης γραμμής θα είναι ένα μονοφασικό παρασκεύασμα με τον χαμηλότερο δυνατό κίνδυνο εμφάνισης VTE. Αυτό συνήθως είναι ένα παρασκεύασμα που περιέχει 20-35 μικρογραμμάρια αιθινυλοιστραδιόλης συν λεβονοργεστρέλη ή νορεθιστερόνη. Ωστόσο, μπορεί να ληφθεί υπόψη η προτίμηση ενός ατόμου, καθώς οποιοδήποτε χάπι COC μπορεί να συνταγογραφηθεί ως πρώτη γραμμή. Η καθοδήγηση του FRSH δεν υποδεικνύει την προετοιμασία ενός άλλου[14].

Σημείωση του συντάκτη


Επιλογή επιλογής χάπι
Δρ Sarah Jarvis, 21 Ιανουαρίου 2019

Νέες οδηγίες από τη Σχολή Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (FSRH)[15]σχετικά με τη συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη, κάνει τις ακόλουθες δηλώσεις και συστάσεις:

  • Δεν υπάρχουν οφέλη για την υγεία των ασθενών από μηνιαία αιμορραγία απόσυρσης. Επομένως, όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται για όλα τα καθεστώτα CHC, τόσο τυποποιημένα όσο και προσαρμοσμένα, και να έχουν τη δυνατότητα επιλογής της εναλλακτικής επιλογής που προτιμούν.
  • Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ενώ προσαρμοσμένα καθεστώτα είναι έξω με την άδεια του κατασκευαστή, υποστηρίζονται από το FSRH.
  • Η χρήση CHC συνεχούς χρήσης συσχετίζεται με την αύξηση της διαμήκης αιμορραγία, αλλά αυτό συμβαίνει συνήθως με το χρόνο.
  • Τα περισσότερα στοιχεία δείχνουν ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ δείκτη βάρους / σωματικού βάρους (ΔΜΣ) και αποτελεσματικότητας των συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών (COCs). Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι η αποτελεσματικότητα του patch μπορεί να μειωθεί σε γυναίκες ≥ 90 kg.
  • Η αποτελεσματικότητα του COC μπορεί να μειωθεί σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση.
  • Πολλές γυναίκες μπορούν να προσφέρονται με ασφάλεια μια αρχική συνταγή 12 ημερών αντί για 3 μήνες CHC.
  • Online, και όχι πρόσωπο με πρόσωπο, η διαβούλευση για την παροχή CHC είναι δυνατή, εφόσον η πρώτη περιλαμβάνει τους ίδιους ελέγχους και την παροχή πληροφοριών στις γυναίκες.

Προσαρμοσμένα καθεστώτα για CHC περιλαμβάνουν:

  • Τρικυκλικό - 3 x 21 ενεργά χάπια διαδοχικά, ακολουθούμενα από διάστημα 4 ή 7 ημερών χωρίς ορμόνες (HFI).
  • Συνεχής χρήση - χωρίς HFI μεταξύ πακέτων 21 ημερών
  • Ευέλικτη εκτεταμένη χρήση - συνεχής χρήση CHC χωρίς διαφορά μεταξύ των συσκευασιών μέχρι να εμφανιστεί αιμορραγία κατά τη διάρκεια 3-4 ημερών, ακολουθούμενη από HFI διάρκειας 4 ημερών.
  • Συντομευμένο διάστημα χωρίς ορμόνες - 4 ημέρες αντί για 7 ημερών HFI μεταξύ πακέτων.

Κριτήρια ιατρικής επιλεξιμότητας του Ηνωμένου Βασιλείου (UKMEC)[16]

Το UKMEC δημιουργήθηκε αρχικά το 2006, προσαρμοσμένο από τα κριτήρια ιατρικής επιλεξιμότητας της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ). Κατά την εξέταση της συνταγής και της επιλογής του χαπιού COC ως αντισύλληψης, πρέπει να γίνει μια αξιολόγηση σχετικά με την καταλληλότητα και την ασφάλεια. Το χάπι COC μπορεί να συνταγογραφηθεί με ασφάλεια μόνο σε συνεννόηση με την καθοδήγηση του UKMEC. Οι όροι ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες, με αυξανόμενο κίνδυνο για τους χρήστες αντισύλληψης:

  • Κατηγορία 1: δεν υπάρχει περιορισμός στη χρήση.
  • Κατηγορία 2: τα πλεονεκτήματα της χρήσης της μεθόδου αντισύλληψης γενικά αντισταθμίζουν τους κινδύνους.
  • Κατηγορία 3: οι κίνδυνοι γενικά αντισταθμίζουν τα πλεονεκτήματα. Συνήθως δεν συνιστάται η χρήση.
  • Κατηγορία 4: η χρήση της μεθόδου αντισύλληψης θα οδηγούσε σε απαράδεκτο κίνδυνο για την υγεία.

Για μια πλήρη λίστα και για συγκεκριμένες κατηγορίες, ανατρέξτε στην πλήρη καθοδήγηση του UKMEC. Όλοι οι επαγγελματίες υγείας που συνταγογραφούν το χάπι COC, θα πρέπει να γνωρίζουν και να έχουν εύκολη πρόσβαση στο UKMEC, ώστε να μπορούν να αναφερθούν σε αυτά όπου είναι απαραίτητο. Πρόκειται για έναν πλήρη κατάλογο των σχετικών ιατρικών συνθηκών, οι οποίες μπορούν να αποκλειστούν από ένα διεξοδικό ιστορικό και αξιολόγηση. Ορισμένες από τις συνηθέστερες συνθήκες που προσδίδουν κίνδυνο για την κατηγορία 3 ή 4 του UKMEC για το χάπι COC, που σημαίνει ότι το χάπι COC θα πρέπει πιθανώς δεν να συνταγογραφηθεί, είναι:

  • Ηλικία άνω των 50 ετών.
  • ΔΜΣ 35 kg / m2 ή περισσότερο.
  • Σε καπνιστές ηλικίας 35 ετών και άνω. Επίσης άτομα ηλικίας 35 ετών και άνω που καπνίζουν εντός του προηγούμενου έτους.
  • Ημικρανία με αύρα.
  • Μεταγεννητικές γυναίκες που θηλάζουν έως έξι εβδομάδες.
  • Οι μεταγεννητικές γυναίκες που δεν θηλάζουν έως τρεις εβδομάδες εάν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου για τη ΘΕΠ, έως έξι εβδομάδες εάν υπάρχουν άλλοι κίνδυνοι.
  • Σε άτομα με πολλαπλούς κινδύνους καρδιαγγειακής νόσου (π.χ. κάπνισμα, υπέρταση, παχυσαρκία, διαβήτη, μεγαλύτερη ηλικία).
  • Η υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 140 mm Hg και / ή διαστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 90 mm Hg και ελεγχόμενη υπέρταση είναι κατηγορίας 3, ενώ υψηλότερες αναγνώσεις προσδίδουν κίνδυνο κατηγορίας 4).
  • Αγγειακή νόσο.
  • Ιστορικό VTE ή τρέχουσα VTE.
  • Οικογενειακό ιστορικό VTE σε συγγενή πρώτου βαθμού ηλικίας κάτω των 45 ετών.
  • Παρατεταμένη ακινησία λόγω μεγάλης χειρουργικής επέμβασης ή ανικανότητας.
  • Ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή εγκεφαλικού επεισοδίου.
  • Διαβήτης με επιπλοκές όπως νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια ή αγγειακή νόσο.
  • Βαλβιδική ή συγγενής καρδιακή νόσο με επιπλοκές. Επίσης καρδιομυοπάθεια με εξασθενημένη καρδιακή λειτουργία.
  • Κολπική μαρμαρυγή.
  • Καρκίνος του μαστού.
  • Πρωτογενείς καρκίνοι του ήπατος και σοβαρή κίρρωση.
  • Η ασθένεια της χοληδόχου κύστης και η χολόσταση.
  • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) με θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
  • Γνωστές θρομβογενείς μεταλλάξεις, όπως ανεπάρκεια παράγοντα V Leiden.
  • Οι γυναίκες που λαμβάνουν φάρμακα που προκαλούν ένζυμα ήπατος που αλληλεπιδρούν, συμπεριλαμβανομένης κάποιας αντιρετροϊκής θεραπείας, ορισμένα αντιβιοτικά (ριφαμπικίνη, ριφαμπουτίνη), βαλσαμόχορτο και μερικά αντισπασμωδικά.

Αξιολόγηση πριν ξεκινήσετε το συνδυασμένο αντισυλληπτικό χάπι

Για να διασφαλιστεί ότι η γυναίκα πληροί τα κριτήρια επιλεξιμότητας για χρήση[3, 16]:

  • Πρέπει να γίνει πλήρης κλινική ιστορία:
    • Τρέχουσες και προηγούμενες ιατρικές παθήσεις.
    • Χρήση φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένης της συνταγής, των εξωχρηματιστηριακών και των βοτανικών φαρμάκων.
    • Οικογενειακό ιστορικό.
  • Συγκεκριμένα, ρωτήστε για:
    • Ημικρανία.
    • Κάπνισμα.
    • Υπέρταση.
    • Θρομβοφιλία.
    • Προηγούμενο VTE και οικογενειακό ιστορικό VTE.
    • Υπερλιπιδαιμία.
  • Καταγράψτε την αρτηριακή πίεση και τον ΔΜΣ.
  • Ελέγξτε τυχόν προηγούμενες ή τρέχουσες συνθήκες / φάρμακα κατά της UKMEC.
  • Αποκλείστε την εγκυμοσύνη από ιστορικό και τεστ εγκυμοσύνης, εάν χρειάζεται.
  • Αξιολογήστε την ικανότητα να αποφασίσετε, ειδικά σε εφηβικά κορίτσια και γυναίκες με ειδικές ανάγκες. Για πληροφορίες σχετικά με τις οδηγίες σχετικά με τη συνταγογράφηση για κορίτσια ηλικίας κάτω των 16 ετών, ανατρέξτε στο ξεχωριστό άρθρο Contraception and Young People.

Αλληλεπιδράσεις[16, 17, 18]

Υπάρχουν πολλά συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα που μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του χαπιού:

  • Αντιβακτηριακά - μόνο επαγωγείς ενζύμων - π.χ. ριφαμπικίνη, ριφαμπουτίνη.
  • Αντικαταθλιπτικά - St John's wort (τα οποία μπορούν να αγοραστούν χωρίς ιατρική συνταγή).
  • Αντισπασμωδικά φάρμακα - καρβαμαζεπίνη, οξκαρβαζεπίνη, εσελικαρβαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοΐνη, πριμιδόνη και τοπιραμάτη λόγω της δραστηριότητας που προκαλούν ενζυμικούς παράγοντες. Επίσης, η λαμοτριγίνη, η οποία διαθέτει ειδική προειδοποίηση ασφάλειας - υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κατάσχεσης ενώ λαμβάνεται το χάπι COC με λαμοτριγίνη και υπάρχει κίνδυνος τοξικότητας κατά τη διάρκεια της εβδομάδας χωρίς χάπι, όταν αυξάνονται τα επίπεδα. Συνεπώς, ο κίνδυνος μπορεί να υπερβαίνει το όφελος (UKMEC κατηγορίας 3).
  • Αντιρετροϊκά - ιδιαίτερα, αναστολείς πρωτεάσης ενισχυμένους με ριτοναβίρη.
  • Το Ulipristal acetate (το "πρωί μετά το χάπι" ellaOne®).
Τύπος φαρμάκουΣυμβουλές που δόθηκαν
Μη-ενζυμικός-επαγόμενος αντιβακτηριακός.Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι δεν απαιτείται πρόσθετη αντισύλληψη.
Σύντομη πορεία (δύο μήνες ή λιγότερο) των αντιβιοτικών που προκαλούν ένζυμα ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη.Συνιστάται στις γυναίκες να συνεχίσουν να λαμβάνουν το COC και να χρησιμοποιούν πρόσθετες προφυλάξεις. Τα μονοφατικά χάπια των 21 ημερών θα πρέπει να λαμβάνονται είτε ως παρατεταμένη αγωγή (συνεχίστε τα πακέτα χωρίς διακοπή έως ότου εμφανιστούν 3 έως 4 ημέρες BTB, στη συνέχεια, διαστήματος χωρίς δισκία 4 ημερών) ή ένα τρικυκλικό σχήμα (τρία πακέτα χωρίς διακοπή, στη συνέχεια ένα Διάστημα 4 ημερών χωρίς χάπι). Η πρόσθετη αντισύλληψη πρέπει να συνεχιστεί για 28 ημέρες μετά τη διακοπή της ριφαμπικίνης / ριφαμπουτίνης.
Μακροπρόθεσμη πορεία των αντιβιοτικών που προκαλούν ένζυμα ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη.Θα πρέπει να συμβουλεύεστε να χρησιμοποιήσετε μια εναλλακτική, μη ορμονική μέθοδο όπου είναι δυνατόν (πολύ ισχυροί επαγωγείς ενζύμων).
Άλλα φάρμακα που προκαλούν ένζυμα, συμπεριλαμβανομένων των αντισπασμωδικών, του γένους του St John, κ.λπ.Σύντομη πορεία: η συμβουλή είναι όπως παραπάνω για τη ριφαμπικίνη / ριφαμπουτίνη. Μεγάλη πορεία: οι γυναίκες πρέπει να ενθαρρύνονται να χρησιμοποιούν εναλλακτικές μεθόδους αντισύλληψης. Εάν, έχοντας εξετάσει εναλλακτικές λύσεις, εξακολουθούν να επιλέγουν το COC, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τον αυξημένο κίνδυνο εγκυμοσύνης. Πρέπει να χρησιμοποιείται ένα παρασκεύασμα που περιέχει τουλάχιστον 50 μικρογραμμάρια οιστρογόνου. Πρέπει να χρησιμοποιούνται τρικυκλικά ή εκτεταμένα σχήματα όπως παραπάνω. Εάν η BTB εμφανιστεί σε 50 μικρογραμμάρια, η δόση πρέπει να αυξηθεί σε μέγιστο 70 μικρογραμμάρια.
Λαμοτριγίνη.Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι δεν λαμβάνουν λαμοτριγίνη με το COC και πρέπει να αναζητήσουν μια άλλη μορφή αντισύλληψης (εκτός εάν λαμβάνουν επίσης αντισπασμωδικό που δεν προκαλεί ένζυμα όπως βαλπροϊκό νάτριο).
Αντιρετροϊκές θεραπείες.Αυτές οι γυναίκες σε ενισχυμένους με ριτοναβίρη αναστολείς πρωτεάσης θα πρέπει να συνιστώνται να χρησιμοποιούν εναλλακτικές μεθόδους αντισύλληψης.
Ulipristal acetate.Οι γυναίκες θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν πρόσθετες αντισυλληπτικές προφυλάξεις για 14 ημέρες μετά τη λήψη του ulipristal acetate ως ellaOne® για επείγουσα αντισύλληψη (16 ημέρες για το Qlaira®). Όσοι παίρνουν ulipristal σε υψηλότερη δόση ως Esmya® για ινομυώματα δεν θα πρέπει να συμβουλεύονται να χρησιμοποιούν εναλλακτική αντισύλληψη.

Οι γυναίκες που παίρνουν φάρμακα που μπορούν να αλληλεπιδράσουν με το αντισυλληπτικό χάπι θα πρέπει να ενημερώνονται για τη διεξαγωγή ενός τεστ εγκυμοσύνης και την αναζήτηση ιατρικής συμβουλής εάν υπάρχει πολύ ελαφριά ή καθόλου αιμορραγία.Θα πρέπει επίσης να ζητήσουν συμβουλές εάν έχουν BTB, πράγμα που μπορεί να υποδεικνύει μειωμένη αποτελεσματικότητα σε αυτή την κατάσταση.

Άλλα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν έλλειψη αποτελεσματικότητας του αντισυλληπτικού χάπι προκαλώντας παρενέργειες όπως διάρροια ή έμετο. Οι γυναίκες στο χάπι κατά της παχυσαρκίας, η ορλιστάτη, οι οποίες παρουσιάζουν σοβαρή διάρροια, για παράδειγμα, συνιστάται να χρησιμοποιούν πρόσθετες αντισυλληπτικές προφυλάξεις, καθώς υπάρχει ένας θεωρητικός κίνδυνος έλλειψης απορρόφησης.

Η ταυτόχρονη χορήγηση του COC με ορισμένα φάρμακα μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα. Αυτό μπορεί να συμβαίνει με τη θεοφυλλίνη και τα επίπεδα θα πρέπει να παρακολουθούνται. Τα επίπεδα τακρόλιμους μπορεί επίσης να αυξηθούν και η επίδραση θα πρέπει να παρακολουθείται.

Συμβουλή

Πότε να ξεκινήσετε[3, 14]

Το χάπι COC πρέπει να ξεκινά την πρώτη ημέρα της εμμηνορροϊκής αιμορραγίας, αλλά μπορεί να ξεκινήσει μέχρι την 5η ημέρα χωρίς την ανάγκη για πρόσθετη προστασία. (Για το Qlaira® και το Zoely®, εκτός αν ξεκίνησε την Ημέρα 1, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν πρόσθετες προφυλάξεις για εννέα ημέρες και επτά ημέρες αντίστοιχα.)

Όταν ξεκινάτε οποιαδήποτε άλλη στιγμή του κύκλου, πρέπει να χρησιμοποιείτε πρόσθετες αντισυλληπτικές προφυλάξεις (π.χ. προφυλακτικά) για επτά ημέρες (εννέα ημέρες για το Qlaira®). Η γυναίκα πρέπει να είναι τόσο σίγουρη όσο μπορεί να είναι ότι δεν είναι έγκυος.

Το χάπι COC μπορεί να ξεκινήσει αμέσως μετά την επείγουσα αντισύλληψη, αλλά οι γυναίκες θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν πρόσθετες αντισυλληπτικές προφυλάξεις για επτά ημέρες μετά από τη λεβονοργεστρέλη και 14 ημέρες μετά από την ολιβισταλεστέρα.

Διαχείριση

Πάρτε χρόνο για να εξηγήσετε ότι το χάπι COC λαμβάνεται συνήθως για 21 συνεχόμενες ημέρες, περίπου την ίδια ώρα της ημέρας (τα κινητά τηλέφωνα μπορούν επίσης να λειτουργούν ως ειδοποιήσεις / συναγερμοί). Αυτό ακολουθείται από επτά ημέρες χωρίς χάπι (ή επτά ημέρες ουδέτερων δισκίων) που επιτρέπουν την αποβολή του ενδομητρίου και αιμορραγία απόσυρσης. Παρέχεται αντισύλληψη κατά τη διάρκεια του διαστήματος χωρίς ορμόνες. Για τα παρασκευάσματα που περιέχουν 28 χάπια, δεν υπάρχει διάστημα χωρίς χάπι.

Εξηγήστε ότι μόνο το πρώτο χάπι λαμβάνεται την πρώτη ημέρα της περιόδου της γυναίκας. Τα μελλοντικά πακέτα θα ξεκινήσουν την ίδια ημέρα της εβδομάδας με το πρώτο πακέτο, ακολουθώντας έναν αυστηρό κύκλο 28 ημερών.

Συμβουλέψτε τις γυναίκες να επιλέξουν μια ώρα της ημέρας όταν μπορούν να πάρουν με συνέπεια τα χάπια τους για να βοηθήσουν να πάρουν μια συνήθεια, και να διευκολύνουν την ανάμνηση. Αν το παίρνουν περισσότερο από 48 ώρες μετά το τελευταίο χάπι (δηλαδή καθυστέρηση άνω των 24 ωρών), θεωρείται χαμένο χάπι.

Σχόλια του κλινικού συντάκτη (Οκτώβριος 2017)
Ο Δρ Hayley Willacy εφιστά την προσοχή σας στις πρόσφατες συμβουλές του εμπειρογνώμονα οικογενειακού προγραμματισμού, καθηγητή John Guillebaud. Είπε στην ετήσια διάσκεψη του RCGP στο Λίβερπουλ την περασμένη εβδομάδα ότι η σύσταση για λήψη του χαπιού σε ένα σχήμα 21/7 έγινε πριν από 60 χρόνια και βασίστηκε αυθαίρετα στο ημερολόγιο και όχι στην επιστήμη ». Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1990 στο βρετανικό περιοδικό Family Planning (n = 120) διαπίστωσε ότι οι μισές γυναίκες ηλικίας 18 έως 30 ετών που λαμβάνουν αντισυλληπτικά από το στόμα χαμηλής δόσης με διάστημα χωρίς χάπι είχαν τις ωοθυλακιορρηξίες στην έβδομη ημέρα χωρίς χάπι . Ωστόσο, στο 23% των γυναικών, υπήρχαν προ-ωοθυλακιοειδή θυλάκια. Αυτά τα ωοθυλάκια μπορούν εύκολα να φθάσουν σε μεγέθη που οδηγούν σε ωορρηξία, αν το διάστημα χωρίς χάπια επιμηκυνθεί ακούσια από τη γυναίκα που ξεχνά να πάρει το πρώτο ή το δεύτερο χάπι μιας νέας συσκευασίας. Όχι μόνο αυτό συμβαίνει συνήθως, αλλά οι γυναίκες είναι επίσης πιο πιθανό να έχουν συνουσία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μετά από αποχή κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας απόσυρσης. Λαμβάνοντας χάπια συνεχώς προσφέρεται μεγαλύτερο περιθώριο σφάλματος, καθώς οι περισσότερες γυναίκες θα μπορούν να χάσουν έως και επτά χάπια και θα προστατευθούν ακόμη και από την εγκυμοσύνη, ακόμη και αν είχαν σεξ εκείνη την εβδομάδα, δήλωσε ο καθηγητής Guillebaud. Το να παίρνετε το χάπι με αυτό τον τρόπο είναι μια ένδειξη εκτός χρήσης, αλλά καθιστά το χάπι πιο αποτελεσματικό ως αντισυλληπτικό και μειώνει προβλήματα όπως πόνο περιόδου, PMS και ημικρανία.

Αναπάντητες συμβουλές για τα χάπια

Για περισσότερες πληροφορίες, ανατρέξτε στο ξεχωριστό άρθρο "Missed Contraceptive Pills".

Ουσιαστικά:

  • Συμβουλευτείτε ότι το φυλλάδιο στο πακέτο περιέχει συγκεκριμένες συστάσεις, αλλά ότι η έλλειψη ενός χαπιού, ανά πάσα στιγμή, δεν θέτει σε κίνδυνο την αντισύλληψη.
  • Τα χάπια που χάθηκαν στην αρχή ή στο τέλος της συσκευασίας προσδίδουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εγκυμοσύνης.
  • Συμβουλέψτε ότι αν μια γυναίκα χάνει δύο ή περισσότερα χάπια, θα πρέπει να ανατρέξει στις πληροφορίες που περιέχονται στο πακέτο της, που θα της ενημερώσει για το τι πρέπει να κάνει.
  • Οι συμβουλές για το Qlaira® και το Zoely® διαφέρουν από τους άλλους τύπους του COC.

Διάρροια και έμετος

Δώστε συμβουλές σχετικά με το τι πρέπει να κάνετε σε περίπτωση διάρροιας ή εμέτου:

  • Έμετος μέσα σε δύο ώρες από τη λήψη του χαπιού ή πολύ σοβαρή διάρροια μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση του χαπιού.
  • Μια γυναίκα που εμετούσε μέσα σε δύο ώρες από τη λήψη ενός χαπιού θα έπρεπε ιδανικά να πάρει ένα άλλο το συντομότερο δυνατό.
  • Οι συμβουλές για γυναίκες που παρουσιάζουν εμετό ή διάρροια για περισσότερο από 24 ώρες είναι να ακολουθούν τις ίδιες συμβουλές σαν να είχαν χάσει χάπια.
  • Αυτή η συμβουλή είναι διαφορετική για τα Qlaira® και Zoely® και οι γυναίκες πρέπει να ακολουθήσουν τις συμβουλές στο πακέτο.

Εκτεταμένη ποδηλασία[19]

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται ότι η αποφυγή της αιμορραγίας μπορεί να αντιμετωπιστεί με εκτεταμένη ή συνεχή χορήγηση του COC χάπι:

  • Έχει γίνει δημοφιλής για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης, της δυσμηνόρροιας και των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την εμμηνόρροια.
  • Οι γυναίκες μπορεί να έχουν τη δυνατότητα να "τρικυκλώνουν" πακέτα χάπια για να αποφεύγουν τις περιόδους εμμήνου ρύσεως, για λόγους προσωπικής επιλογής.
  • Οι γυναίκες είναι πιθανό να αναφέρουν λιγότερη και ελαφρύτερη αιμορραγία με μειωμένο πόνου στην εμμηνόρροια και φούσκωμα.
  • Παρόμοιες τιμές BTB παρατηρούνται με μονή ή εκτεταμένη ποδηλασία.

Παρενέργειες

Συμβουλεύστε τις γυναίκες για τις πιθανές παρενέργειες και ενημερώστε τους ότι η πλειοψηφία θα εγκατασταθεί πολύ γρήγορα αν συνεχίσει για 2-3 μήνες:

  • Διακεκομμένη αιμορραγία. Δείτε το ξεχωριστό άρθρο Breakthrough Bleeding με συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη. Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι αυτό μπορεί να συμβεί με το χάπι COC, συνηθέστερα τους πρώτους μήνες. Αν δεν υπήρξε έμετος ή διάρροια και δεν υπήρξαν χαμένες χαπιές, δεν έχει αποδειχθεί ότι υποδηλώνει μειωμένη αποτελεσματικότητα. Εάν εμφανιστεί, εξετάστε τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις, την εγκυμοσύνη, τα χαμένα χάπια και τη δυσαπορρόφηση ως πιθανές αιτίες. Ωστόσο, η BTB αποτελεί κοινή παρενέργεια[14].
  • Αύξηση βάρους. Αυτό θεωρείται συνήθως παρενέργεια. Επιβεβαιώστε τις γυναίκες ότι οι ανασκοπήσεις του Cochrane απέτυχαν να αποδείξουν με συνέπεια ότι οποιαδήποτε σημαντική ένδειξη αύξησης βάρους είναι μια παρενέργεια του χαπιού COC[20].
  • Οι αλλαγές στη διάθεση. Οι μελέτες δεν έδειξαν πειστικά μια αιτιώδη σχέση μεταξύ του χαπιού COC και των αλλαγών της διάθεσης. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι προκαλεί κατάθλιψη[14].
  • Άλλες προσωρινές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν ευαισθησία του μαστού, πονοκεφάλους και ναυτία.
  • Εάν οι παρενέργειες δεν αποκατασταθούν τους πρώτους τρεις μήνες, μπορεί να δοκιμαστεί ένα εναλλακτικό χάπι COC ή μια εναλλακτική μορφή αντισύλληψης.

Γραπτές πληροφορίες

Παρέχετε στις γυναίκες γραπτές πληροφορίες για να τις διαβάσετε, καθώς υπάρχουν πολλά που μπορείτε να λάβετε σε μια πρώτη διαβούλευση με συνταγογραφούμενα χάπια. Τα φυλλάδια του Family Planning Association (fpa) είναι εξαιρετικά χρήσιμα και αυτά μπορούν να δοθούν στη γυναίκα ή μπορεί να κατευθυνθεί στην ιστοσελίδα τους. Επίσης, κατευθύνει τη γυναίκα στις πληροφορίες που θα βρεθούν στα πακέτα των χαπιών της, καθώς αυτό θα είναι σχετικό με το μεμονωμένο χάπι που παίρνει.

Ακολουθω

  • Στην ιδανική περίπτωση, η παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται μετά από τρεις μήνες, αλλά συμβουλεύει τον ασθενή να έρθει νωρίτερα αν ανησυχεί. Παρέχετε πληροφορίες σχετικά με σημεία που θα πρέπει να παραπέμπουν σε ιατρική άποψη - π.χ. νέα κεφαλαλγία ή VTE.
  • Οι γυναίκες πρέπει να ενθαρρυνθούν να παραμείνουν για τρεις μήνες πριν εξετάσουν μια εναλλακτική λύση.
  • Επαναλάβετε τη μέτρηση της πίεσης του αίματος και τεκμηριώνετε τα αποτελέσματα.
  • Ερευνήστε για δυσμενείς επιπτώσεις ή προβλήματα.

Βρήκατε χρήσιμες αυτές τις πληροφορίες; Ναί όχι

Σας ευχαριστούμε, μόλις στείλαμε ένα e-mail έρευνας για να επιβεβαιώσουμε τις προτιμήσεις σας.

Περαιτέρω ανάγνωση και αναφορές

  • fpa ιστοσελίδα

  • FSRH Κλινική καθοδήγηση: Γρήγορη έναρξη αντισύλληψης. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (Απρίλιος 2017)

  1. Αντισύλληψη και σεξουαλική υγεία 2008/09. Γραφείο Εθνικών Στατιστικών

  2. Trussell J. Αντισυλληπτική αποτυχία στις Ηνωμένες Πολιτείες, αντισύλληψη, 2011

  3. Αντισύλληψη - συνδυασμένες ορμονικές μέθοδοι. NICE CKS, Ιούνιος 2012 (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

  4. Farquhar C, Brown J. Στοματικό αντισυλληπτικό χάπι για βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7 (4): CD000154. doi: 10.1002 / 14651858.CD000154.pub2.

  5. Wong CL, Farquhar Ο, Roberts Η, et αϊ. Στοματικό αντισυλληπτικό χάπι για πρωτογενή δυσμηνόρροια. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7 (4): CD002120. doi: 10.1002 / 14651858.CD002120.pub3.

  6. Arowojolu ΑΟ, Gallo MF, Lopez LM, et αϊ. Συνδυασμένα χάπια από του στόματος αντισυλληπτικά για τη θεραπεία της ακμής. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Ιουλ 117: CD004425. doi: 10.1002 / 14651858.CD004425.pub6.

  7. Lopez LM, Kaptein ΑΑ, Helmerhorst FM. Στοματικά αντισυλληπτικά που περιέχουν δροσπιρενόνη για προεμμηνορροϊκό σύνδρομο. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 152: CD006586. doi: 10.1002 / 14651858.CD006586.pub4.

  8. Schindler ΑΕ. Μη αντισυλληπτικά οφέλη από στοματικά ορμονικά αντισυλληπτικά. Int J Endocrinol Metab. 2013 Winter11 (1): 41-7. doi: 10.5812 / ijem.4158. Epub 2012 Δεκ. 21.

  9. Davidson ΒΑ, Moorman PG. Αξιολόγηση κινδύνου-οφέλους του συνδυασμένου αντισυλληπτικού χάπι από το στόμα σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου των γυναικών. Expert Opin Drug Saf. 2014 Oct13 (10): 1375-82. doi: 10.1517 / 14740338.2014.951327. Epub 2014 Aug 22.

  10. Beral V, Doll R, et αϊ. Συνεργατική ομάδα για τις επιδημιολογικές μελέτες του καρκίνου των ωοθηκών. Καρκίνος των ωοθηκών και από του στόματος αντισυλληπτικά: συνεργατική ανασκόπηση των δεδομένων από 45 επιδημιολογικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 23.257 γυναικών με καρκίνο των ωοθηκών και 87.303 μάρτυρες. Νυστέρι. 2008 Jan 26371 (9609): 303-14.

  11. Havrilesky LJ, Gierisch JM, Moorman PG, et αϊ. Χρήση από του στόματος αντισυλληπτικού για την πρωταρχική πρόληψη του καρκίνου των ωοθηκών. Evid Rep Technol Αξιολογήστε (Full Rep). 2013 Ιην (212): 1-514.

  12. FSRH Υγειονομική Περίθαλψη: Φλεβική Θρομβοεμβολή (VTE) και Ορμονική Αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας, Νοέμβριος 2014

  13. de Bastos Μ, Stegeman ΒΗ, Rosendaal FR, et αϊ. Συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά: φλεβική θρόμβωση. Σύστημα βάσης δεδομένων Cochrane Syst Rev. 2014 Mar 33: CD010813. doi: 10.1002 / 14651858.CD010813.pub2.

  14. Συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (2011 ενημέρωση Αυγούστου 2012)

  15. FSRH Κλινική καθοδήγηση: Συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (Ιανουάριος 2019)

  16. Κριτήρια ιατρικής επιλεξιμότητας του Ηνωμένου Βασιλείου για αντισυλληπτική χρήση. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (2016)

  17. Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (Ιανουάριος 2011 - ενημερώθηκε τον Ιανουάριο του 2012)

  18. Βρετανικό Εθνικό Φόρουμ

  19. Edelman Α, Micks Ε, Gallo MF, et αϊ. Συνεχής ή εκτεταμένος κύκλος έναντι κυκλικής χρήσης συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών για αντισύλληψη. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 297: CD004695. doi: 10.1002 / 14651858.CD004695.pub3.

  20. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, et αϊ. Συνδυασμός αντισυλληπτικών: επιδράσεις στο βάρος. Σύστημα βάσης δεδομένων Cochrane Syst Rev. 2014 Jan 291: CD003987. doi: 10.1002 / 14651858.CD003987.pub5.

Μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων

Εκπληκτικά γεγονότα που όλοι πρέπει να γνωρίζουν για τις κρύες πληγές