Σύνδρομο Zollinger-Ellison
Ενδοκρινικές Διαταραχές-

Σύνδρομο Zollinger-Ellison

Αυτό το άρθρο είναι για Ιατρικοί επαγγελματίες

Τα άρθρα επαγγελματικής αναφοράς είναι σχεδιασμένα για χρήση από επαγγελματίες υγείας. Είναι γραμμένα από τους γιατρούς του Ηνωμένου Βασιλείου και βασίζονται σε ερευνητικά στοιχεία, UK και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Μπορείτε να βρείτε το Δύναμη του δωδεκαδακτύλου άρθρο πιο χρήσιμο, ή ένα από τα άλλα μας άρθρα υγείας.

Σύνδρομο Zollinger-Ellison

  • Επιδημιολογία
  • Παρουσίαση
  • Κλινική υπόνοια
  • Διερευνήσεις
  • Δοκιμές πρόκλησης
  • Διαφορική διάγνωση
  • Διαχείριση
  • Επιπλοκές
  • Πρόγνωση
  • Πρόληψη

Συνώνυμα: Σύνδρομο Strom-Zollinger-Ellison

Το σύνδρομο Zollinger-Ellison (ZES) είναι μια ενδοκρινοπάθεια που χαρακτηρίζεται από όγκους που εκκρίνουν γαστρίνη, οι οποίοι προκαλούν πολλαπλά, ανθεκτικά και υποτροπιάζοντα πεπτικά έλκη στο μακρινό δωδεκαδάκτυλο και στην εγγύς νήστιδα. Υπάρχουν δύο βασικές παραλλαγές:1

  • Σποραδικά (απομονωμένα).
  • Συνδέεται με όγκους παραθυρεοειδούς και υπόφυσης ως μέρος της γενετικής διαταραχής πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1 (MEN1).

Ο όγκος (γαστρίνωμα) είναι συνήθως στο δωδεκαδάκτυλο (60-65%) ή στο πάγκρεας (30%).2Δείτε επίσης το ξεχωριστό άρθρο σχετικά με τους ενδοκρινικούς όγκους του παγκρέατος. Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα γαστρινώματα εμφανίζονται σε άλλες κοιλιακές θέσεις (π.χ. στομάχι, ήπαρ, χοληφόρος πόρος, ωοθήκη) καθώς και σε περιοχές εκτός κοιλίας (π.χ. καρδιά, πνεύμονα - καρκίνος μικροκυττάρου πνεύμονα).3

Επιδημιολογία

  • Η επίπτωση των γαστρινωμάτων είναι 0,5-2 / εκατομμύριο πληθυσμός / έτος.3
  • Το 20-30% των ασθενών έχουν ZES ως μέρος της MEN1, μιας αυτοσωματικής κυρίαρχης διαταραχής.4
  • Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι περίπου 40 ετών, είναι νεότερη σε ασθενείς με MEN1 από σποραδικές περιπτώσεις. Μόνο περίπου 3% εμφανίζονται πριν την ηλικία 20 και 7% μετά την ηλικία των 60 ετών.
  • Τα γασνιώματα είναι ο πιο κοινός όγκος λειτουργίας του παγκρέατος. Εκτός από την έκκριση υψηλών επιπέδων γαστρίνης, αυτοί οι όγκοι μπορεί να παράγουν άλλες ορμόνες όπως αδρενοκορτικοτροφική ορμόνη (ACTH), αγγειοενεργό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIP) και γλυκαγόνη.4
  • Μπορούν επίσης να παράγουν διάφορα πεπτίδια, όπως ινσουλίνη, παγκρεατικό πολυπεπτίδιο, γλυκαγόνη, χρωμογρανίνη Α, ειδική εννεαζόλη νευρωνίου και τις υπομονάδες άλφα και βήτα της ανθρώπινης χοριονικής γοναδοτροφίνης (hCG).

Παρουσίαση

Ασθενείς με ZES ως μέρος του συνδρόμου MEN1 που εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία (περίπου 10 χρόνια νωρίτερα) και μπορεί να έχουν σχετικά ήπια συμπτώματα τα οποία μπορούν να αγνοηθούν.5

  • Ο επιγαστρικός πόνος που υποδηλώνει πεπτικό έλκος είναι κοινός, ειδικά στους άνδρες και στις σποραδικές περιπτώσεις του ZES.
  • Το άλλο κύριο χαρακτηριστικό είναι η διάρροια και αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα στην MEN1 και στις γυναίκες.
  • Υπάρχει συχνά πόνος στην κοιλιά και διάρροια.
  • Μπορεί επίσης να εμφανιστεί πόνος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ναυτία, έμετος και απώλεια βάρους.
  • Η αιμορραγία του γαστρεντερικού (GI) είναι το σύμπτωμα που παρουσιάζει το 25% περίπου των ασθενών.
  • Τα περισσότερα παιδιά με την ασθένεια εμφανίζουν επιπλοκές όπως διάτρηση ή αιμορραγία.

Πρέπει να αναζητηθούν και άλλα χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν την MEN1.

Εάν υπάρχει ηπατομεγαλία, αυτό υποδηλώνει ηπατική μετάσταση. Οι μεταστάσεις του ήπατος συμβαίνουν πολύ συχνότερα με τα γαστρινώματα του παγκρέατος παρά με τα γαστρινώματα του δωδεκαδακτύλου.3

Κλινική υπόνοια

Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά που μπορεί να προκαλέσουν κλινική υποψία. Είναι πολύ συνηθισμένο να αντιμετωπίζεται αρχικά ως απλό πεπτικό έλκος.

  • Ο συνδυασμός με διάρροια μπορεί να υποδηλώνει τη διάγνωση.
  • Η επίμονη επανεμφάνιση της κατάστασης μετά τη θεραπεία θα πρέπει να προκαλέσει καχυποψία.
  • Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις έλκους του δωδεκαδακτύλου και πολλές περιπτώσεις γαστρικού έλκους συνδέονται με τη μόλυνση Ελικοβακτήριο του πυλωρού αλλά, σε αυτή την κατάσταση, δεν απαιτείται, καθώς το υψηλό οξύ μόνο θα προκαλέσει εξέλκωση.
  • Καθώς το 50% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 50 ετών μπορεί να μολυνθεί Η. Pylori, οι δύο μπορεί να συνυπάρχουν. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις ότι το πολύ υψηλό οξύ μπορεί να σκοτώσει τον οργανισμό.
  • Η παρουσία του Η. Pylori μπορεί επίσης να προδιαθέτουν σε γαστρικά έλκη και να μειώσουν το επίπεδο έκκρισης οξέος.
  • Εάν εκτελεστεί ενδοσκόπηση, μπορεί να εμφανίσει έλκος δωδεκαδακτύλου προς τα κάτω στο δωδεκαδάκτυλο από το συνηθισμένο. Αυτό είναι χαρακτηριστικό του ZES και πρέπει να προκαλέσει καχυποψία. Έλκητα μεγαλύτερα από 2 cm σε διάμετρο και πολλαπλά έλκη είναι επίσης υποδηλωτικά. Η ενδοσκόπηση μπορεί επίσης να δείξει ότι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση έχει προκαλέσει χαμηλότερη οισοφαγική στένωση ή οισοφάγο του Barrett.

Διερευνήσεις

Η βιοχημική αξιολόγηση ορού για αυξημένη γαστρίνη, ακολουθούμενη από ακτινολογική ή πυρηνική εντοπισμό της πρωτογενούς αλλοίωσης, είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της διάγνωσης.1

Η υπεργαστραιμία ορίζεται ως συγκέντρωση γαστρίνης ορού νηστείας> 100 pg / ml και παρατηρείται συχνά σε κλινικές καταστάσεις άλλες από την ZES - π.χ., αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (PPI) ή ανταγωνιστής του H2-υποδοχέα, μετα-βαγοτομία, νεφρική ανεπάρκεια και χρόνια ατροφική γαστρίτιδα.6

  • Το FBC μπορεί να παρουσιάσει αναιμία λόγω έλλειψης σιδήρου λόγω αιμορραγίας.
  • Η φεριτίνη μπορεί να έχει χαμηλή ανεπάρκεια μη αναιμικού σιδήρου.
  • Καθώς η υπερπλασία του παραθυρεοειδούς είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό του MEN1, το ασβέστιο μπορεί να είναι αυξημένο.
  • Η κλινική υποψία έλκους του δωδεκαδακτύλου θα πρέπει να οδηγήσει σε δοκιμές για Η. Pylori. Αν είναι αρνητικό, αυτό μπορεί να δείχνει το σύνδρομο, αν και υπάρχουν και πολλά πιο κοινά αίτια Η. Pylori- αρνητική δυσπεψία. Εάν είναι θετική, αλλά η εξάλειψη δεν θεραπεύει την ασθένεια, αυτό μπορεί επίσης να είναι ενδεικτικό, αλλά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και άλλες πιο συνήθεις παθήσεις, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
  • Η ενδοσκόπηση μπορεί να παρουσιάσει γαστρική και δωδεκαδακτυλική εξέλκωση μαζί με υπερτροφικές γαστρικές πτυχές. Το τελευταίο βρέθηκε σε 94% μιας μεγάλης σειράς. Ένα πιο μακρινό έλκος, ή ένα μεγάλο έλκος ή πολλαπλά έλκη, έχουν αναφερθεί παραπάνω.
  • Εάν επιβεβαιωθεί η ύπαρξη ZES, είναι σημαντικό να εξεταστεί το ενδεχόμενο του MEN1 και να ελεγχθούν τα επίπεδα ασβεστίου, παραθορμόνης και προλακτίνης.

Εάν υπάρχει υποψία διάγνωσης, τότε απαιτούνται πιο συγκεκριμένες δοκιμές - ακολουθεί ένας αλγόριθμος από τη Λίβερπουλ:6

  • Ελέγξτε το επίπεδο γαστρίνης νηστείας - επίπεδα> 1000 pg / ml με όξινο γαστρικό χυμό (pH <2) υποδεικνύουν ZES και ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε εντοπισμό όγκου και περαιτέρω δοκιμές για να αποκλειστεί το MEN1.6
  • Πιο συχνά όμως παρατηρούνται επίπεδα μεταξύ 100-1000 pg / ml.6 Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να βοηθήσει να δοκιμάσετε τουλάχιστον τρεις διαφορετικές ημέρες. Όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο της γαστρίνης, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση σε σποραδικές περιπτώσεις αλλά όχι στο MEN1, όπου η πρόγνωση είναι καλύτερη από ότι σε σποραδικές περιπτώσεις.
  • Εάν το επίπεδο της γαστρίνης είναι <1000 pg / ml, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να έχει δοκιμασίες πρόκλησης για να προσδιορίσει εάν είναι πιθανή η ύπαρξη ZES - π.χ. δοκιμασία secretin (πρώτης γραμμής) και εξέταση ασβεστίου παρακάτω.
  • Εάν το pH του γαστρικού οξέος είναι> 2 με αυξημένο επίπεδο γαστρίνης και ο ασθενής είναι σε φάρμακα που καταστέλλουν το οξύ, σταματήστε τη θεραπεία και επανελέγξτε μία εβδομάδα αργότερα.6 Εάν το επίπεδο της γαστρίνης είναι ακόμα αυξημένο τότε ελέγξτε το γαστρικό pH και αποφασίστε όπως παραπάνω για το αν χρειάζονται δοκιμές πρόκλησης. Εάν το pH είναι> 2 και ο ασθενής δεν παίρνει κανένα κατασταλτικό οξύ, τότε απαιτείται γαστρική βιοψία. αν αυτό δείχνει ατροφία, τότε μπορούν να υποδειχθούν περαιτέρω δοκιμές, όπως αυτοαντισώματα, επίπεδο Β12 και Η. Pylori.

Απεικόνιση

Υπάρχουν ορισμένες πιθανές τεχνικές απεικόνισης. Απαιτούνται μελέτες εντοπισμού όγκων σε όλους τους ασθενείς με βιοχημικά επιβεβαιωμένο ZES. Προτείνεται μια αρχική ανώτερη γαστρεντερική ενδοσκόπηση με προσεκτική εξέταση του δωδεκαδακτύλου, ακολουθούμενη από CT ή MRI και σπινθηρογραφία υποδοχέα σωματοστατίνης (SRS).3

  • Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό του πρωτοπαθούς όγκου και για την ανίχνευση μεταστάσεων. Θα εντοπίσει μόνο περίπου το ήμισυ των πρωτοπαθών όγκων, ενώ μικρές με διάμετρο 1 cm ή λιγότερο συχνά χάνονται.
  • Οι εξετάσεις μαγνητικής τομογραφίας και υπερήχων δεν είναι τόσο καλές όσο η CT.
  • Το SRS είναι ευαίσθητο για την ανίχνευση πρωτογενών και μεταστατικών αλλοιώσεων.7 Μπορεί να συνδυαστεί με ενδοσκοπική υπερηχογραφία (EUS).
  • Το EUS χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό γαστρινωμάτων. Πολλοί όγκοι βρίσκονται στο κεφάλι του παγκρέατος. Η ανίχνευση παγκρεατικών όγκων είναι πολύ καλή αλλά λιγότερο αξιόπιστη εκτός του παγκρέατος.

Δοκιμές πρόκλησης6

Δοκιμές διέγερσης της κρυσταλλογιάς

  • Η κρυσταλλική πρωτεΐνη συνήθως διεγείρεται από το φαγητό στο στομάχι, οδηγώντας στην απελευθέρωση πλούσιου σε δισανθρακικά υγρού από το πάγκρεας, το οποίο εξουδετερώνει το γαστρικό οξύ. Αυτό οδηγεί τόσο στην αναστολή της περαιτέρω απελευθέρωσης σεκρετίνης όσο και στην έκκριση γαστρίνης antral, αλλά με αυξημένη απελευθέρωση γαστρίνης από κύτταρα γαστρίνωμα.
  • Η γραμματίνη χορηγείται (IV) και το αίμα συλλέγεται για τα επίπεδα γαστρίνης στα 0, 2, 5, 10, 15 και 20 λεπτά.
  • Μια θετική δοκιμή είναι όταν η συγκέντρωση γαστρίνης στον ορό αυξάνεται κατά> 200 pg / ml 15 λεπτά μετά τη χορήγηση της δόσης.
  • Αυτό έχει αναφερθεί ότι έχει ευαισθησία 94% και ειδικότητα 100%.

Δοκιμή διέγερσης ασβεστίου

  • Το ασβέστιο προκαλεί επίσης την απελευθέρωση της γαστρίνης που είναι αποθηκευμένη σε κύτταρα γαστρίνωμα.
  • 10% γλυκονικό ασβέστιο (δόση 5 mg / kg σωματικού βάρους) δίδεται IV σε τρεις ώρες και τα επίπεδα γαστρίνης προσδιορίζονται στα 0, 30, 60, 90, 120, 150 και 180 λεπτά.
  • Μια δοκιμή είναι θετική όταν η γαστρίνη αυξάνει> 395 pg / ml από την αρχική τιμή.
  • Η ευαισθησία είναι φτωχή, αλλά η ιδιαιτερότητα είναι εξαιρετική.
  • Αυτή η δοκιμασία μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με ισχυρό ιστορικό που υποδηλώνει ZES, αλλά αρνητικό σεσημασμένο τεστ.

Διαφορική διάγνωση

Εάν επιβεβαιωθεί το ZES, πρέπει να αναζητηθούν και άλλα χαρακτηριστικά του MEN1, συμπεριλαμβανομένου ενός οικογενειακού ιστορικού.

Είναι μια σπάνια κατάσταση, αλλά πρέπει να υπάρχει επίγνωση αυτού. Ακολουθήστε τις κατευθυντήριες γραμμές του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Υγείας (NICE) για τη διαχείριση της δυσπεψίας.8

Διαχείριση

Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ιατρική καταστολή της παραγωγής γαστρικού οξέος και χειρουργική εκτομή πρωτογενούς όγκου για την πρόληψη κακοήθων μετασχηματισμών και μεταστατικών επιπλοκών.1

Σε ασθενείς με μεταστάσεις του ήπατος, θα πρέπει να εξετάζεται η χειρουργική επέμβαση εάν μπορεί να απομακρυνθεί με ασφαλή τρόπο ο κάθε αναγνωρίσιμος όγκος.9Η χειρουργική του ήπατος είναι η καλύτερη θεραπεία για ενδοκρινικές μεταβολές του ήπατος, αλλά είναι συχνά αδύνατη λόγω διάχυτης νόσου. Η συστηματική χημειοθεραπεία είναι ελάχιστα αποτελεσματική. Μπορεί να εξεταστεί η ηπατική αρτηριακή εμβολή και η χημειοεμπλοκή.10

Φάρμακα

  • Οι στοματικοί PPI θα είναι αποτελεσματικοί στη διατήρηση της έκκρισης οξέος σε αποδεκτό επίπεδο, αλλά απαιτείται υψηλότερη δόση από το συνηθισμένο, όπως η ομεπραζόλη 40 mg ημερησίως.
  • Στοματικές δόσεις ισταμίνης Η2 (π.χ., ρανιτιδίνη) μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικές, αλλά απαιτούνται υψηλές συχνές δόσεις.3
  • Η ιατρική θεραπεία με PPI έχει ουσιαστικά εξαλείψει την ανάγκη για χειρουργικές επεμβάσεις που μειώνουν το οξύ.1
  • Η χημειοθεραπεία μπορεί να δοκιμαστεί για μεταστατική νόσο.4

Χειρουργική θεραπεία

  • Λόγω της αποτελεσματικότητας των PPI, η ολική ή μερική γαστρεκτομή δεν ενδείκνυται πλέον.
  • Για τα σποραδικά γαστρινώματα, η χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένης της πλήρους αποκοπής των πρωτευόντων και εμπλεκόμενων λεμφαδένων, είναι η μόνη θεραπευτική αγωγή.3
  • Η λαπαροσκοπική εκτομή γαστρινωμάτων είναι αμφιλεγόμενη και γενικά δεν συνιστάται.3
  • Οι ασθενείς με σποραδικό ZES χωρίς μεταστάσεις πρέπει να έχουν χειρουργική εκτομή του όγκου, καθώς αυτό μειώνει τον κίνδυνο μεταστάσεων του ήπατος.11
  • Η χειρουργική επέμβαση στο MEN1 είναι πιο αμφιλεγόμενη, καθώς σπάνια επιτυγχάνει θεραπεία, αλλά μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάστασης. Συνιστάται για όγκους άνω των 2,5 cm.
  • Μπορεί να εκτονωθεί μια μεμονωμένη ηπατική μετάσταση.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση περιλαμβάνει τη μέτρηση του επιπέδου της γαστρίνης, με την απεικόνιση αν ανιχνευθεί μια ανύψωση των επιπέδων γαστρίνης. Η εκ νέου εκτομή της υποτροπής ή της εκτομής της μεταστατικής νόσου είναι αμφιλεγόμενη, αλλά επιθετική εκτομή συνήθως εξετάζεται εάν είναι εφικτή.1

Επιπλοκές

  • Οι επιπλοκές της εξέλκρωσης περιλαμβάνουν γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση.
  • Η παλινδρόμηση οξέος μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα και οισοφαγική στένωση.
  • Τα πολύ υψηλά επίπεδα οξέων μπορούν να αδρανοποιήσουν τα παγκρεατικά ένζυμα και να κατακρημνίσουν τα χολικά άλατα έτσι ώστε να εμφανιστεί η δυσαπορρόφηση.
  • Ο έλεγχος της έκκρισης οξέος περιορίζει τις επιπλοκές.
  • Μεταστάσεις: περίπου 30-40% των γαστρινωμάτων συσχετίζονται με μεταστάσεις του ήπατος. Στη διάγνωση, το 5-10% των γαστρινωμάτων του δωδεκαδακτύλου και το 20-25% των παγκρεατικών γαστρινωμάτων συσχετίζονται με τις μεταστάσεις του ήπατος.3

Έχει υποστηριχθεί ότι η εκτεταμένη χρήση των ΔΤΠ μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση του ZES, έτσι ώστε η παρουσίαση να γίνει αργότερα και πιο προηγμένη.12

Πρόγνωση

  • Οι κακοί προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν:3
    • Προηγμένη κατάσταση ταξινόμησης όγκων, κόμβων και μεταστάσεων (TNM) ηπατικές μεταστάσεις, μεταστάσεις λεμφαδένων, οστικές μεταστάσεις.
    • Ανεπαρκής έλεγχος της υπερέκκρισης του γαστρικού οξέος.
    • Θηλυκό φύλο.
    • Απουσία MEN1.
    • Σύντομο ιστορικό της νόσου από την έναρξη μέχρι τη διάγνωση.
    • Σημαντικά αυξημένα επίπεδα γαστρίνης νηστείας.
    • Παρουσία ενός μεγάλου πρωτογενούς όγκου. πρωτεύον γαστρίνωμα του παγκρέατος.
    • Ανάπτυξη του εκτοπικού συνδρόμου Cushing.
    • Ιστολογικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένης της αγγειοϊσοβιολογίας, περιφερικής εισβολής, κακής διαφοροποίησης.
  • Το έκτοπιο σύνδρομο Cushing αναπτύσσεται στο 5-15% των ασθενών με προχωρημένη μεταστατική νόσο και έχει πολύ κακή πρόγνωση.
  • Οι περισσότεροι ασθενείς με ZES έχουν διαγνωστική υπεργασταριναιμία και απαιτούν συνεχή θεραπεία με PPI.13

Πρόληψη

Εάν διαγνωστεί το MEN1, συνιστάται γενετική συμβουλευτική και γενετική εξέταση των μελών της οικογένειας.

Βρήκατε χρήσιμες αυτές τις πληροφορίες; Ναί όχι

Σας ευχαριστούμε, μόλις στείλαμε ένα e-mail έρευνας για να επιβεβαιώσουμε τις προτιμήσεις σας.

Περαιτέρω ανάγνωση και αναφορές

  • Frankel TL, Gauger PG. Εικόνα του μήνα. Σύνδρομο Wermer και σύνδρομο Zollinger-Ellison. Arch Surg. 2009 Apr144 (4): 377-8.

  1. Epelboym Ι, Mazeh Η. Σύνδρομο Zollinger-ellison: κλασσικοί προβληματισμοί και τρέχουσες αντιπαραθέσεις. Ογκολόγος. 201419 (1): 44-50.doi: 10.1634 / theoncologist.2013-0369. Epub 2013 6 Δεκεμβρίου.

  2. Ito Τ, Igarashi Η, Jensen RT. Θεραπεία μεταστατικών παγκρεατικών νευροενδοκρινικών όγκων (pNETs): πρόσφατες γνώσεις και προόδους. J Gastroenterol. 2012 Sep47 (9): 941-60. doi: 10.1007 / s00535-012-0642-8. Epub 2012 Αυγ 11.

  3. Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML, et αϊ. ENETS Συναφείς κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση ασθενών με πεπτικές νευροενδοκρινικές νεοπλασίες: λειτουργικά σύνδρομα παγκρεατικού ενδοκρινικού όγκου. Νευροενδοκρινολογία. 201295 (2): 98-119. doi: 10.1159 / 000335591. Epub 2012 Feb 15.

  4. Ito Τ, Igarashi Η, Uehara Η, et αϊ. Φαρμακοθεραπεία του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Expert Opin Pharmacother. 2013 Feb14 (3): 307-21. doi: 10.1517 / 14656566.2013.767332. Epub 2013 Ιαν 30.

  5. Ito Τ, Igarashi Η, Jensen RT. Παγκρεατικοί νευροενδοκρινικοί όγκοι: κλινικά χαρακτηριστικά, διάγνωση και ιατρική θεραπεία: προκαταβολές. Καλύτερος Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Dec26 (6): 737-53. doi: 10.1016 / j.bpg.2012.12.003.

  6. Murugesan SV, Varro Α, Pritchard DM. Ανασκόπηση άρθρου: Στρατηγικές για να καθοριστεί εάν η υπεργασταριναιμία οφείλεται στο Aliment Pharmacol Ther. 2009 Μάιος 1529 (10): 1055-68. Epub 2009 Feb 18.

  7. Jensen RT. Γαστρίνωμα: πρόοδος στη διάγνωση και τη διαχείριση. Νευροενδοκρινολογία. 200480 Suppl 1: 23-7.

  8. Δυσπεψία: Διαχείριση της δυσπεψίας σε ενήλικες στην πρωτοβάθμια φροντίδα. NICE κλινική κατευθυντήρια γραμμή (2004)

  9. Krampitz GW, Norton JA. Τρέχουσα διαχείριση του συνδρόμου Zollinger-Ellison. Adv Surg. 201347: 59-79.

  10. Maire F, Lombard-Bohas Ο, O'Toole D, et αϊ. Η ηπατική αρτηριακή εμβολή έναντι χημειοεμβολισμού στη θεραπεία μεταστάσεων από ήπαρ από καλά διαφοροποιημένους ενδοκρινούς όγκους του μεσοπνευμονίου: μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη. Νευροενδοκρινολογία. 201296 (4): 294-300. doi: 10.1159 / 000336941. Epub 2012 Απρ 11.

  11. Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et αϊ. Η χειρουργική επέμβαση αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με γαστρίνωμα. Ann Surg. 2006 Sep244 (3): 410-9.

  12. Ellison EC, Sparks J. Σύνδρομο Zollinger-Ellison στην εποχή της αποτελεσματικής καταστολής των οξέων: είμαστε εν αγνοία μας αυξανόμενοι όγκοι; Am J Surg. 2003 Sep186 (3): 245-8.

  13. Jensen RT. Συνέπειες του μακροχρόνιου αποκλεισμού αντλίας πρωτονίων: ενδείξεις από μελέτες ασθενών με γαστρινώματα. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006 Jan98 (1): 4-19.

Meralgia Paraesthetica

Σύνδρομο κραδασμών χειρός-βραχίονα