Εφαρμοσμένη αιμορραγία με συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη
Γυναικολογία

Εφαρμοσμένη αιμορραγία με συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη

Αυτό το άρθρο είναι για Ιατρικοί επαγγελματίες

Τα άρθρα επαγγελματικής αναφοράς είναι σχεδιασμένα για χρήση από επαγγελματίες υγείας. Είναι γραμμένα από τους γιατρούς του Ηνωμένου Βασιλείου και βασίζονται σε ερευνητικά στοιχεία, UK και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Μπορείτε να βρείτε το Το συνδυαστικό από του στόματος χορηγούμενο αντισυλληπτικό (COC) άρθρο πιο χρήσιμο, ή ένα από τα άλλα μας άρθρα υγείας.

Εφαρμοσμένη αιμορραγία με συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη

  • Επιδημιολογία
  • Μηχανισμός δράσης
  • Αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα
  • Παράγοντες που επηρεάζουν την αιμορραγία
  • Αξιολόγηση της αιμορραγίας λόγω εισόδου
  • Διαχείριση

Οι περισσότερες γυναίκες βρίσκουν ότι η συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη (CHC) παρέχει αξιόπιστο έλεγχο του κύκλου.

Πράγματι, το συνδυασμένο από του στόματος αντισυλληπτικό χάπι (COC) συνταγογραφείται συχνά για τη διαχείριση των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως, όπως η εμμηνόρροια και η δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας1, 2.

Ωστόσο, αν και οι νέες συνθέσεις με χαμηλές δόσεις οιστρογόνου προσφέρουν οφέλη για την υγεία, μπορεί να παρέχουν λιγότερο ικανοποιητικό έλεγχο του κύκλου3. Ο κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί επίσης να σχετίζεται με τη δόση και τον τύπο του προγεστογόνου. Μπορεί να είναι ότι τα χάπια COC τρίτης γενιάς σχετίζονται με λιγότερη παραμόρφωση της εμμήνου ρύσεως. Δυστυχώς, οι μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ των μελετών κατέστησαν επίσης δυσχερή τη σύγκριση των ρυθμών αιμορραγίας μεταξύ διαφορετικών παρασκευασμάτων4.

Επιδημιολογία

Ανεπιθύμητη αιμορραγία κατά τη λήψη CHC είναι ένα κοινό πρόβλημα. Έως και το 20% των γυναικών εμφανίζουν αιμορραγία ή στίγματα5. Η αιμορραγία συνήθως εξαντλείται με το χρόνο και επομένως συνιστάται οι γυναίκες να παραμείνουν για τρεις μήνες πριν εξετάσουν το ενδεχόμενο αλλαγής του αντισυλληπτικού χάπιτός τους6.

Μηχανισμός δράσης

Η φυσική ωρίμανση του ενδομητρίου εξαρτάται από πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ οιστρογόνου και προγεστερόνης. Το CHC παρέχει συνεχή παροχή οιστρογόνου και προγεστογόνου στο ενδομήτριο. Η χαμηλή δόση οιστρογόνου στα σύγχρονα CHCs είναι ανεπαρκής για να διατηρήσει την ενδομήτρια ακεραιότητα και η αντίθετη επίδραση του προγεστογόνου προάγει την ατροφία των αδένων και του στρώματος. Το προκύπτον ενδομήτριο είναι λεπτό, εύθραυστο και επιρρεπές σε αιμορραγία. Οι ακριβείς μηχανισμοί αιμορραγίας που σχετίζονται με CHC δεν είναι καλά κατανοητοί, αλλά η αδυναμία των αιμοφόρων αγγείων εντός του ενδομητρίου φαίνεται να είναι ένας παράγοντας, μαζί με αλλαγές στις τοπικές συγκεντρώσεις του ενδομητρίου και την ανταπόκριση στις ορμόνες5, 7.

Αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα

Δεν έχει προσδιοριστεί καμία σχέση μεταξύ των επιπέδων στεροειδών του ορού, της μη προγραμματισμένης αιμορραγίας και της απώλειας αποτελεσματικότητας6. Ελλείψει χαμένων ή καθυστερημένων χαπιών, εμέτου ή αλληλεπιδράσεων φαρμάκων, η έλλειψη αντισυλληπτικής αποτελεσματικότητας δεν έχει αποδειχθεί.

Παράγοντες που επηρεάζουν την αιμορραγία

Παράγοντες ασθενούς5

  • Προσκόλληση. Τα χαμένα χάπια είναι η πιο πιθανή αιτία της ακανόνιστης αιμορραγίας.
  • Το κάπνισμα των τσιγάρων έχει αντιοιστρογονικές ιδιότητες και μπορεί να επηρεάσει τον έλεγχο του κύκλου.
  • Η αλληλεπίδραση φαρμάκων. Ορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα, καθώς και παρασκευάσματα χωρίς συνταγή, όπως το βαλσαμόχορτο, μπορούν να επηρεάσουν τα ορμονικά επίπεδα.
  • Αιτίες αιμορραγίας που δεν σχετίζονται με το CHC, οι οποίες πρέπει να ληφθούν υπόψη. (Βλέπε παρακάτω "Άλλα θέματα").

CHC παράγοντες σχηματισμού

  • Τα COC χάπια που περιέχουν μόνο 20 μικρογραμμάρια αιθινυλοιστραδιόλης (EE) προκαλούν περισσότερο διαταραγμένα μοτίβα αιμορραγίας από αυτά που περιέχουν υψηλότερες δόσεις3.
  • Δεν υπάρχουν ακόμη ενδείξεις ότι τα διφασικά, τριφασικά ή τετραφασικά παρασκευάσματα παρέχουν καλύτερο έλεγχο από τα τυποποιημένα μονοφασικά παρασκευάσματα8, 9, 10.
  • Τα προγεσταγόνα πρώτης γενιάς (π.χ. νορεθιστερόνη) μπορεί να παρέχουν χειρότερο έλεγχο του κύκλου από ό, τι τα προγεστογόνα δεύτερης γενιάς (λεβονοργεστρέλη) και τρίτης γενιάς. Ωστόσο, μια επισκόπηση του Cochrane κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η δοκιμαστική μεθοδολογία είναι λανθασμένη και αυτό δεν έχει ακόμη αποδειχθεί4.
  • Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των χαπιών CHC και των επιθεμάτων CHC όσον αφορά την ακανόνιστη αιμορραγία7.
  • Η συχνότητα εμφάνισης αιμορραγίας με τον κολπικό δακτύλιο είναι χαμηλότερη από ότι με το χάπι COC5.
  • Οι γυναίκες που χρησιμοποιούν εκτεταμένα θεραπευτικά σχήματα για τον έλεγχο του χρονισμού των εμμηνορροϊκών μπορεί να εμφανίσουν μεγαλύτερη αιμορραγία. (Αυτό μπορεί να βελτιωθεί προσαρμόζοντας τη χρήση των χαπιών τους.Σας συμβουλεύουμε να συνεχίσετε να παίρνετε το χάπι μέχρι να εμφανιστεί η αιμορραγία, αλλά στη συνέχεια να κάνετε ένα διάλειμμα και στη συνέχεια να το χρησιμοποιήσετε ως οδηγό για το πότε θα κάνετε ένα διάλειμμα5.)

Σχέδιο λήψης χάπι11

Η καθοδήγηση από τη Σχολή Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (FRSH) το 2019 συνιστά να μην υπάρχουν οφέλη για την υγεία από το επταήμερο διάστημα χωρίς ορμόνες για συνδυασμένη από του στόματος αντισύλληψη. Συνεπώς, συνιστούν στις γυναίκες να προσφέρονται πληροφορίες σχετικά με τα κανονικά και προσαρμοσμένα σχήματα CHC για να διευρύνουν την επιλογή των αντισυλληπτικών τους. Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

  • Τυπική χρήση - 21 ημέρες (21 ενεργά χάπια ή 1 δακτύλιο ή 3 μπαλώματα), διάστημα χωρίς ορμόνες 7 ημερών (HFI).
  • Συντομευμένο HFI - 21 ημέρες (21 δραστικά χάπια ή 1 δακτύλιο ή 3 μπαλώματα), 4 ημερών HFI.
  • Εκτεταμένη χρήση (τρικυκλικό) - 9 εβδομάδες (3 x 21 ενεργά χάπια ή 3 δακτυλίους ή 9 διαδοχικά επιθέματα), 4 ή 7 ημερών HFI.
  • Ευέλικτη εκτεταμένη χρήση - συνεχής χρήση (≥21 ημερών) δραστικών χαπιών, επιθεμάτων ή δακτυλίων μέχρι να εμφανιστεί αιμορραγία κατά τη διάρκεια 3-4 ημερών, HFI διάρκειας 4 ημερών.
  • Συνεχής χρήση - συνεχής χρήση ενεργών χαπιών, μπαλών ή δακτυλίων, χωρίς HFI.

Τα συνεχή και εκτεταμένα καθεστώτα χαπιών COC σχετίζονται με την αύξηση της αιμορραγίας λόγω εισόδου, αλλά η συχνότητα και η ένταση στη συνέχεια μειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι παρατηρείται παρόμοια μείωση των ημερών αιμορραγίας ή κηλίδων με την πάροδο του χρόνου με τη συνεχή χρήση του αντισυλληπτικού διαδερμικού έμπλαστ και του αντισυλληπτικού κολπικού δακτυλίου όπως και με το χάπι COC.

Αξιολόγηση της αιμορραγίας λόγω εισόδου

Ιστορία

Πάρτε ένα κλινικό ιστορικό για να αξιολογήσετε:

  • Οι ανησυχίες της γυναίκας.
  • Η σωστή χρήση της μεθόδου (π.χ. λήψη χάπι, χρήση patch).
  • Χρήση αλληλεπιδρώντων φαρμάκων - συμπεριλαμβανομένων διορθωτικών μέτρων εκτός του σώματος.
  • Ασθένεια που μεταβάλλει την απορρόφηση των χορηγούμενων από το στόμα ορμονών.
  • Άλλα συμπτώματα (π.χ. πόνος, δυσπαρεονία, ανώμαλη κολπική απόρριψη, βαριά αιμορραγία, αιμορραγία μετά τον τοκετό).
  • Ιστορικό, κίνδυνοι για τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις.
  • Ιστορικό εξέτασης του τραχήλου της μήτρας.
  • Η ανάγκη να εξεταστεί ένα τεστ εγκυμοσύνης.

Εξέταση

Εάν ο ασθενής άρχισε να χρησιμοποιεί αυτή τη μέθοδο αντισύλληψης πριν από λιγότερο από τρεις μήνες, η εξέταση και οι περαιτέρω έρευνες δεν αναφέρονται εάν όλα τα παραπάνω έχουν ελεγχθεί και επιβεβαιωθεί / αποκλειστεί, ανάλογα με την περίπτωση. Ο ασθενής πρέπει να είναι καθησυχασμένος και η παρακολούθησή του να γίνεται - εάν το ζητήσετε, η ιατρική διαχείριση μπορεί να θεωρηθεί ως για τις γυναίκες που είχαν επίμονη αιμορραγία για περισσότερους από τρεις κύκλους12.

Η εξέταση Speculum ενδείκνυται όταν υπάρχει συνεπής ορθή χρήση της μεθόδου CHC για περισσότερο από τρεις μήνες με επίμονη ακανόνιστη αιμορραγία ή / και13, 12:

  • Πόνος.
  • Δυσπαρεουνία.
  • Κολπική απόρριψη.
  • Μεταγενέστερη αιμορραγία.
  • Δεν υπάρχει ιστορικό τακτικών αυχενικών κηλίδων.
  • Τρέχοντα συμπτώματα παρά την αλλαγή σε διαφορετική CHC ή άλλη αντισυλληπτική μέθοδος μετά από 6-8 εβδομάδες.
  • Νέα εμφάνιση αιμορραγίας μετά από τρεις μήνες.
  • Ένα τροποποιημένο μοτίβο αιμορραγίας.
  • Αίτημα για εξέταση από τη γυναίκα.

Εάν υπάρχουν συμπτώματα που υποδηλώνουν σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις, θα πρέπει να λαμβάνονται επιχρίσματα ή να γίνεται παραπομπή στην τοπική κλινική της ουρογεννητικής ιατρικής (GUM). Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την ηλικία κάτω των 25 ετών, έναν νέο σεξουαλικό σύντροφο και έχοντας περισσότερους από έναν σεξουαλικούς συνεργάτες κατά το προηγούμενο έτος.

Εάν η αιμορραγία είναι βαρύ ή εάν υπάρχει σχετικός πόνος, δυσπασμογονία ή βαριά αιμορραγία, πρέπει να εξεταστεί η παραπομπή για περαιτέρω αξιολόγηση.

Άλλες εκτιμήσεις5, 13, 12

Αν και το CHC είναι μια κοινή αιτία της ακανόνιστης αιμορραγίας, πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη και άλλα μη-συγγενή αίτια, όπως:

  • Χλαμύδια ή άλλες σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις.
  • Ενδομήτρια ή έκτοπη κύηση.
  • Πολλαπλό ενδομητρίου ή τραχήλου της μήτρας. Ο ρόλος των πολύποδων της μήτρας, των ινομυωμάτων ή των κύστεων των ωοθηκών ως αιτία μη προγραμματισμένης αιμορραγίας είναι περιορισμένος. Παρόλα αυτά, για όλες τις γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη με απρογραμμάτιστη αιμορραγία, αν υπάρχει υποψία τέτοιας δομικής ανωμαλίας, μπορεί να ενδείκνυται μια διαβάθμια υπερηχογραφήματος ή / και η υστεροσκόπηση.
  • Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας.
  • Ο καρκίνος του ενδομητρίου. Πρέπει να εξεταστεί η παραπομπή για περαιτέρω αξιολόγηση (αξιολόγηση του ενδομητρίου, όπως με υπερηχογραφήματα, βιοψία, υστεροσκόπηση) για γυναίκες ηλικίας 45 ετών και άνω ή για άτομα κάτω των 45 ετών με παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του ενδομητρίου.

Διαχείριση5, 7

Τα αποδεικτικά στοιχεία δεν έχουν ακόμη επαρκή ποιότητα ώστε να υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές ή συστάσεις βάσει τεκμηριωμένων στοιχείων. Έχοντας αποκλείσει άλλες αιτίες:

  • Επιβεβαιώστε τους ασθενείς ότι η αιμορραγία λόγω αιμορραγίας είναι μια κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια του CHC και συνήθως λύεται μετά από τρεις κύκλους χρήσης.
  • Συμβουλευτείτε γυναίκες που καπνίζουν ότι η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να βελτιώσει τον έλεγχο του κύκλου.
  • Εάν η αιμορραγία παραμείνει μετά από τρεις κύκλους, σκεφτείτε την αλλαγή της σύνθεσης:
    • Αυξήστε τη δόση του οιστρογόνου, ιδιαίτερα αν πρόκειται για παρασκεύασμα αιθινυλοιστραδιόλης (EE) των 20 μικρογραμμαρίων, σε μέγιστο 35 μικρογραμμάρια ΕΕ. (Δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι η αύξηση της δόσης από 30 μικρογραμμάρια σε 35 μικρογραμμάρια είναι αποτελεσματική, αλλά μπορεί να λειτουργήσει για ορισμένες γυναίκες.)
    • Δοκιμάστε ένα παρασκεύασμα με διαφορετικό προγεσταγόνο ή υψηλότερη δόση.
    • Επί του παρόντος δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι κάποια συγκεκριμένη προετοιμασία είναι καλύτερη από οποιαδήποτε άλλη όσον αφορά την αιμορραγία κατά τη διάσπαση.
    • Λάβετε υπόψη τον κολπικό δακτύλιο, ο οποίος έχει χαμηλότερα ποσοστά αιμορραγίας λόγω διάσπασης.
    • Συμβουλέψτε στις γυναίκες ότι δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη διαχείριση της αιμορραγίας που σχετίζονται με το συνδυασμένο έμπλαστρο. Θα πρέπει να τους συμβουλεύεστε να συνεχίσετε για τουλάχιστον τρεις μήνες, καθώς η αιμορραγία μπορεί να εγκατασταθεί κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.
    • Εξετάστε την προσαρμοσμένη χρήση των χαπιών, όπως παραπάνω, για τις γυναίκες που έχουν εκτεταμένο κύκλο.
  • Εάν η αιμορραγία επιμένει παρά μια διαφορετική συνταγοποίηση, εξετάστε μια εναλλακτική μορφή αντισύλληψης.

Βρήκατε χρήσιμες αυτές τις πληροφορίες; Ναί όχι

Σας ευχαριστούμε, μόλις στείλαμε ένα e-mail έρευνας για να επιβεβαιώσουμε τις προτιμήσεις σας.

Περαιτέρω ανάγνωση και αναφορές

  • Hickey Μ, Agarwal S.. Μη προγραμματισμένη αιμορραγία σε συνδυασμένους χρήστες από του στόματος αντισυλληπτικά: επικεντρωθείτε σε αγωγές εκτεταμένου κύκλου και συνεχούς χρήσης. J Fam Plann Reprod Υγειονομική περίθαλψη. 2009 Oct35 (4): 245-8. doi: 10.1783 / 147118909789587411.

  1. Schindler ΑΕ. Μη αντισυλληπτικά οφέλη από στοματικά ορμονικά αντισυλληπτικά. Int J Endocrinol Metab. 2013 Winter11 (1): 41-7. doi: 10.5812 / ijem.4158. Epub 2012 Δεκ. 21.

  2. Farquhar C, Brown J. Στοματικό αντισυλληπτικό χάπι για βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7 (4): CD000154. doi: 10.1002 / 14651858.CD000154.pub2.

  3. Gallo MF, Nanda Κ, Grimes DA, et αϊ. 20 μικρογρ. Έναντι> 20 μικρογρ. Οιστρογόνων συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά για αντισύλληψη. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 18: CD003989. doi: 10.1002 / 14651858.CD003989.pub5.

  4. Lawrie ΤΑ, Helmerhorst FM, Maitra ΝΚ, et αϊ. Τύποι προγεσταγόνων στη συνδυασμένη από του στόματος αντισύλληψη: αποτελεσματικότητα και παρενέργειες. Cochrane Database Syst Rev. 2011, 11 Μαΐου (5): CD004861. doi: 10.1002 / 14651858.CD004861.pub2.

  5. Lumsden ΜΑ, Gebbie Α, Holland Ο. Διαχείριση ανεπιθύμητης αιμορραγίας σε μη έγκυες γυναίκες προεμμηνοπαυσιακές. BMJ. 2013 Ιουν. 4346: f3251. doi: 10.1136 / bmj.f3251.

  6. Συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (2011 ενημέρωση Αυγούστου 2012)

  7. Διαχείριση απρογραμμάτιστης αιμορραγίας σε γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (2009)

  8. Van Vliet ΗΑ, Grimes DA, Helmerhorst FM, et αϊ. Διφασικά έναντι μονοφατικών από του στόματος αντισυλληπτικών για αντισύλληψη. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Ιουλ 193: CD002032.

  9. Van Vliet ΗΑ, Grimes DA, Lopez LM, et αϊ. Τριφασικά έναντι μονοφασικών από του στόματος αντισυλληπτικών για αντισύλληψη. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9 (11): CD003553. doi: 10.1002 / 14651858.CD003553.pub3.

  10. Van Vliet ΗΑ, Raps Μ, Lopez LM, et αϊ. Τετραπλάσια έναντι μονοφασικών από του στόματος αντισυλληπτικών για αντισύλληψη. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9 (11): CD009038. doi: 10.1002 / 14651858.CD009038.pub2.

  11. FSRH Κλινική καθοδήγηση: Συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (Ιανουάριος 2019)

  12. Προβληματική αιμορραγία με ορμονική αντισύλληψη. Τμήμα Σεξουαλικής και Αναπαραγωγικής Υγείας (Ιούλιος 2015)

  13. Αντισύλληψη - συνδυασμένες ορμονικές μέθοδοι. NICE CKS, Ιούνιος 2018 (μόνο για το Ηνωμένο Βασίλειο)

Πώς να ασκήσετε αυτο-φροντίδα

Υπερηχογραφική σάρωση